Ārsts tagad jūs pietuvinās

Emīlija Hāsa

Džefriju Herisu nekas nebija tam sagatavojis. Un atkal, kas būtu sagatavojis kādu visplašāk izplatītajai pandēmijai, kopš Spānijas gripa pirms gadsimta skāra trešdaļu pasaules iedzīvotāju?

Tāpat kā daudzi citi pagājušajā ziemā, Heriss ar bažām vēroja, kā jaunais Ķīnā atklātais koronavīruss ar autostopu izplatās pa visu pasauli. Marta sākumā — pirms pavasara smailes, kas izraisīja Amerikas pilsētu bloķēšanu — viņš joprojām apmeklēja pacientus kopienas veselības centrā Losandželosā, kamēr viņš atradās brīvdienās no MIT. Lai gan Heriss ir ekonomikas profesors kopš 1977. gada, viņš ir arī praktizējošs ārsts gandrīz 50 gadus un kopš 2005. gada ir strādājis tikai ar nepietiekami apkalpotiem iedzīvotājiem dažādās kopienas klīnikās ārvalstīs un ASV. Cilvēkiem, kuri paļaujas tikai uz Medicare vai Medicaid, vai nav pat veselības apdrošināšanas, šīs ir vienīgās vietas, kur viņi var atļauties apmeklēt ārstu.

Tomēr Heriss zināja, ka tas ir tikai laika jautājums, kad Covid-19 pārņems Losandželosas apgabalu un padarīja nepraktisku ikvienu pacientu redzēt klātienē. Nedēļām ritot, koronavīrusa gadījumu skaits pieauga, un kļuva ļoti svarīgi nepieļaut cilvēku pulcēšanos pārpildītajās uzgaidāmajās zonās un eksāmenu telpās. Toreiz viņš un viņa kolēģi pakalpojumu sniedzēji pievērsās saviem tālruņiem.

Kopš epidēmijas sākuma esam regulāri sazinājušies ar pacientiem — dažreiz tikai ar balsi, dažreiz ar video. Pirms tam tas tiešām nebija kaut kas, ko mēs darījām regulāri, saka Hariss. Es visu mūžu nodarbojos ar medicīnu, bet tas noteikti man ir jaunums.

Līdz vasarai, kad Losandželosas apgabals bija galvenais Covid-19 centrs Kalifornijā, Heriss dažkārt pavadīja veselas maiņas, sarunājoties ar pacientiem attālināti — parasti 20 līdz 24 no viņiem. Pirms pandēmijas viņš parasti apmeklēja aptuveni 18 pacientus dienā, redzot viņus visus uz vietas.

Pieredze viņu pārdeva telemedicīnā: tā patiešām ir parādījusi mums citus veidus, kā mēs varam nodrošināt medicīnisko aprūpi, viņš saka. Un daudzi viņa kolēģi ārsti tam nepārprotami piekrīt. Pagājušā gada janvārī Medicare pacientiem bija mazāk nekā 3000 virtuālo primārās aprūpes apmeklējumu nedēļā, liecina Medicare un Medicaid pakalpojumu centri; līdz aprīlim virtuālo apmeklējumu skaits bija palielinājies līdz vairāk nekā 1,7 miljoniem nedēļā. Forrester Research lēš, ka 2020. gadā vien viena no 10 vispārējām regulāras un hroniskas aprūpes vizītēm — vairāk nekā 260 miljoni tikšanos – faktiski tika veikta ASV. Viņi aprēķināja, ka pacientiem ar Covid-19 tika veikti vēl gandrīz 30 miljoni telemedicīnas apmeklējumu.

Televeselība noteikti ir bijusi liela daļa no atbildes reakcijas uz pandēmiju, un tā ir bijusi ļoti veiksmīga, saka Ford ekonomikas profesors Džonatans Grūbers '87, kurš specializējas veselības aprūpes ekonomikā. Rakstot Newsweek aprīlī, viņš apgalvoja, ka telemedicīnai, nevis neatliekamās palīdzības dienestam, ir jābūt pandēmijas aprūpes galvenajai līnijai, jo tā varētu kalpot cilvēkiem, kuri varētu būt inficēti, vienlaikus aizsargājot medmāsas un ārstus no iedarbības.

Pandēmijas rezultātā esam redzējuši neticamu virtuālās aprūpes paplašināšanos visā nozarē, saka Forrester analītiķe Arielle Trzcinski. Mēs ceram, ka tas kļūs par turpmāko veselības aprūpes pamatu.

MĪLIJA HĀŠA

Covid-19 universitātes pilsētiņā arī veicināja ātru telemedicīnas ieviešanu MIT Medical. Pirms klīnikas slēgšanas 16. martā, lai veiktu visus apmeklējumus, izņemot būtiskākos, tās televeselības piedāvājums lielākoties nebija pieejams, saka Braiens Šūts, MIT Medical izpilddirektors.

Televeselības pakalpojumu ieviešana lielā mērā bija mūsu uzdevumu sarakstā, taču ar 12 līdz 18 mēnešu izstrādes un ieviešanas laika grafiku, viņš saka. Pandēmijas radītā neatliekamā nepieciešamība lika mums nekavējoties nodot instrumentus mūsu klīnicistu rokās.

Klīnika aprīkoja visus pakalpojumu sniedzējus ar nepieciešamo aparatūru un sāka piedāvāt televeselības pakalpojumus 29. martā. Personāls un pacienti ātri izmantoja priekšrocības: aprīlī bija 1138 telemedicīnas apmeklējumi, maijā - 1564 un jūnijā gandrīz 2000. (Kopš jūlijā MIT Medical atkal sāka klātienē sniegtos pakalpojumus, tā turpināja piedāvāt telemedicīnu, līdz novembrim mēnesī palielinot vidēji 2175 apmeklējumus.)

Telemedicīnas pēkšņā popularitāte nav pārsteigums MIT profesoriem un pētniekiem, kuri gadiem ilgi ir pētījuši tās lietderību. Taču tradicionālā gudrība jau sen nosaka, ka, lai patiešām gūtu labumu no ārsta apmeklējuma, pacientam ir jāatrodas telpā.

Pacienti uzskatīja, ka tas nav efektīvs, un pakalpojumu sniedzēji domāja, ka viņi nevar saņemt samaksu, saka Grubers. Tagad viņš piebilst, ka viņi redz, ka nevienai no šīm lietām nav jābūt patiesībai.

Tomēr virtuālās aprūpes nākotne pēc pandēmijas ir neskaidra. Amerikas veselības aprūpe, privāto, valsts un federālo maksātāju labirints ar atšķirīgu atlīdzināšanas politiku, padara televeselības apmeklējumu segšanu par galvassāpēm. Medicīnas licencēšanas likumi, ko nosaka katra valsts, bieži nozīmē, ka ārsti nevar veikt virtuālas vizītes pāri valsts robežām. Pamattehnoloģijas virtuālās aprūpes administrēšanai ir pieejamas, taču pacientu informācijas atjaunināšana un apmaiņa starp pakalpojumu sniedzējiem joprojām ir problēma. Nemaz nerunājot par to, ka ne visi pacienti vienlīdz prasmīgi orientēsies dažādās nepieciešamajās lietotnēs un video rīkos — pieņemot, ka viņiem pat ir viedtālruņi vai datori.

MIT pētnieki un profesori saka, ka, lai pārvarētu visus šos šķēršļus, ir jāiet tālāk par ātriem pasākumiem, kas veikti, reaģējot uz pandēmiju. Kas īsti vajadzīgs? Ilgtermiņa politiku kopums, kas televeselību padara par Amerikas veselības aprūpes stūrakmeni.

Gaidāmā medicīniskā dogma

Klīnikas un sabiedrības veselības amatpersonas ASV ātri aicināja paplašināt televeselības iespējas, lai apturētu Covid-19 pārnešanu: Nensija Mesonjē, Slimību kontroles un profilakses centra Nacionālā imunizācijas un elpceļu slimību centra direktore, mudināja slimnīcas. februāra beigās paplašināt šos pakalpojumus. Īpašas bažas radīja gados vecāku amerikāņu veselība, jo pat tad, kad par vīrusu bija maz zināms, bija skaidrs, ka tas ir nāvējošāks cilvēkiem, kas vecāki par 60 gadiem.

Kad Trampa administrācija Covid-19 pasludināja par ārkārtas situāciju sabiedrības veselības jomā, 13. martā stājās spēkā virkne ar telemedicīnu saistītu noteikumu Medicare saņēmējiem. Pazuda ierobežojumi, kas iepriekš apgrūtināja virtuālo vizīti pie ārsta. Pirms pandēmijas Medicare varēja maksāt par televeselību tikai tad, ja pacients dzīvoja noteiktā lauku apvidū un devās uz medicīnas iestādi, lai konsultētos ar ārstiem, kas atrodas citur. Bet tagad Medicare atmaksās klīnicistiem telemedicīnas pakalpojumus, kuriem pacienti piekļuva jebkurā ASV veselības aprūpes iestādē vai pat piezvanot no mājām. Tikai audio zvani, kas parasti ir izslēgti no televeselības pārklājuma, tika iekļauti arī valsts ārkārtas situācijās, tādējādi atzīstot, ka ne visiem ir pieejama video tehnoloģija.

Pacienti uzskatīja, ka telemedicīna nav efektīva, un pakalpojumu sniedzēji uzskatīja, ka viņi nevar saņemt samaksu. Ne vienam, ne otram nav jābūt patiesam.

Televeselības iespēju paplašināšana uzskatīja par īpaši labu politiku Baltā nama koronavīrusa padomniekam Entoniju Fauci, Nacionālā alerģiju un infekcijas slimību institūta direktoru.

Es uzskatu, ka telemedicīna ir ļoti svarīga sastāvdaļa, viņš teica kongresa sēdē jūnijā, atbildot uz jautājumu par to, vai virtuālie apmeklējumi varētu palīdzēt aizsargāt neaizsargātos cilvēkus. Raugoties nākotnē, es domāju, ka jūs to redzēsit daudz vairāk.

MĪLIJA HĀŠA

Amar Gupta, SM '80, jaunie federālie pasākumi, lai arī apsveicami, bija pasākumi, kas bija jāveic iepriekš, un Fauci nostāja bija tāda, kādu viņš bija pieņēmis pirms kāda laika. MIT Datorzinātņu un mākslīgā intelekta laboratorijas (CSAIL) pētnieks Gupta ir ilggadējs telemedicīnas aizstāvis. Viņš bija līdzautors priekšrakstam papīrs apstrīdēja to likumu konstitucionalitāti, kas kavē telemedicīnas praksi pāri štatu robežām ASV, un viņš izstrādāja populāru MIT kursu Telemedicine and Telehealth for Enhancing Global Health, ko viņš pasniedza no 2016. līdz 2018. gadam. Viņa publicētajos pētījumos ir iekļauti piemēri, kas parāda, ka telemedicīna var samazināt veselības aprūpes izmaksas, negatīvi neietekmējot rezultātus. Viens pētījums līdzautors Gupta un publicēts pagājušā gada jūlijā Uroloģijas žurnālā, liecina, ka ceļošanas un gaidīšanas laiks veidoja 98,4% no kopējā laika, ko pediatrijas pacienti pavadīja, apmeklējot urologus pēcoperācijas aprūpei. Pāreja uz virtuālo aprūpi nozīmēja, ka bērni nokavēja mazāk mācību dienu un vecāki ietaupīja naudu. (Tika konstatēts, ka iespējamās izmaksas, kas saistītas ar darba trūkumu, lai aizvestu bērnu uz klātienes vizīti, ir USD 23,75 par minūti, kas pavadīta kopā ar ārstu; virtuālo apmeklējumu gadījumā izmaksas samazinājās līdz USD 1,14 minūtē.)

Gupta idejas par telemedicīnu bieži vien nokrita uz ausīm. Ārsti uzstāja, ka konsultācijai jānotiek aci pret aci, viņš saka. Viņi mēdza mani ņirgāties, kad es teicu, ka to var izdarīt, izmantojot telemedicīnu.

Tomēr reālā pieredze viņam mācīja pretējo. Trīs gadu laikā, kad pagājušās desmitgades sākumā Peisa universitātē Ņujorkā Gupta bija nozīmīga telemedicīnas koncepciju ieviešanā Ņujorkā, un viņam bija galvenā loma Televeselības intervences programmas senioriem (TIPS) izveidē Vestčesteras apgabalā. Programmā tiek izmantots apmācīts personāls, kas apmeklē pacientus senioru centros un daudzdzīvokļu ēkās, lai apkopotu tādas dzīvībai svarīgas pazīmes kā piesātinājuma līmenis ar skābekli, pulss un asinsspiediens, ko vēlāk pārbauda medmāsa. Ja rādījumi norāda uz problēmām, piemēram, neparasti augstu asinsspiedienu, medmāsa brīdina vecākā ārsta primārās aprūpes ārstu, kurš pēc tam var izveidot virtuālu vizīti, lai noteiktu turpmākās darbības. Pirmajos mēnešos pēc šīs veselības uzturēšanas programmas ieviešanas tā palīdzēja par 75% samazināt ātrās palīdzības izsaukumu skaitu vienā novada daļā, stāsta Gupta. Programmai turpinoties, TIPS Medicare pacientu slimnīcu apmeklējumu skaits samazinājās par 50%, un viņu īstermiņa atpakaļuzņemšanas gadījumu skaits samazinājās par 76%.

Virtuālā aprūpe var atbalstīt arī pašu ārstu labklājību. Daudzgadu telemedicīnas projektā Gupta un viņa līdzautori intervēja vairāku Emory universitātes ārstu un medmāsu komandas, kuras vairākas nedēļas vai mēnešus bija pārvestas uz Austrāliju, lai pacienti Atlantā naktī varētu saņemt aprūpi no labi atpūtušies ārstiem. (Gupta un kolēģi bija vispirms ierosināts šādu stratēģiju 2010. gadā.) Austrālijas komanda strādāja 12 stundu dienasgaismas maiņā un pēc tam nodeva lietas ārstiem Atlantā dienas laikā ASV. Pētījumā galvenā uzmanība tika pievērsta tam, kā grafiks ietekmēja klīnicistus Austrālijā, un dati liecināja, ka ārsti un medmāsas bija daudz laimīgāki, daudz brīvāki, saka Gupta. Iespējams, Austrālijas klīnicisti bija arī labākā situācijā, lai nodrošinātu labu aprūpi Atlantas nakts maiņas laikā. Kā norāda Gupta, ASV ārsti var strādāt līdz 40 stundām bez miega, un viņi ir vairāk pakļauti kļūdām, ja viņiem ir jāsamazina tik garās maiņās.

Kopš pandēmijas apgāza medicīniskās dogmas par televeselību, tā ātri vien ir kļuvusi par daudzu pakalpojumu sniedzēju priekšrocību. Aprīļa beigās ASV vienā dienā reģistrēja 36 400 apstiprinātus Covid-19 gadījumus — ne tuvu nav decembra 200 000 plus ikdienas gadījumu skaitam, bet tobrīd rekordaugsts vienas dienas rādītājs. Tajā pašā mēnesī veselības informācijas uzņēmums IQVIA veica aptauju, kurā piedalījās aptuveni 300 ārstu — gan primārās aprūpes ārstu, gan speciālistu — par viņu telemedicīnas izmantošanu.

Nedēļas laikā, kad pagājušajā pavasarī notika plaši izplatīti ASV bloķēšanas gadījumi, vairāk nekā puse no viņu mijiedarbības ar pacientiem notika, izmantojot telemedicīnu, salīdzinot ar 9% pirms pandēmijas. Un aptaujātie ārsti teica, ka viņi plāno turpināt izmantot televeselību vairāk nekā 20% pacientu mijiedarbības, kad pandēmija beigsies.

Šī tendence var būt galvenais, lai saglabātu mazās klīnikas, saka Mei Wa Kwong, Savienotās veselības politikas centra izpilddirektors, bezpeļņas organizācija, kas vairāk nekā desmit gadus strādā, lai integrētu televeselību Amerikas veselības aprūpes sistēmā.

Kad pandēmija skāra un cilvēki baidījās doties uz klīniku, viņiem bija jāvirzās uz televeselību, un tas patiesībā daudzus no viņiem izglāba, viņa saka. Televeselība viņiem bija glābšanas riņķis, lai varētu turēt durvis atvērtas.

Raugoties uz priekšu, es domāju, ka nav šaubu, ka mums būs daudz vairāk televeselības nekā pirms pandēmijas, saka Grūbers. Jautājums ir par to, cik lielā mērā un cik lielā mērā tā turpina aizstāt personīgo veselības aprūpi?

Tehniskas grūtības

Pat starp tiem, kas piekrīt, ka televeselība paliek nemainīga, joprojām ir svarīgi jautājumi par labākajiem veidiem, kā ieviest tehnoloģiju un rīkoties ar likumiem, kas pašlaik ir ceļā.

Retsefs Levi, MIT Sloanas vadības skolas profesors, ir iepazinies ar dažiem no šiem šķēršļiem no pirmavotiem: tāpat kā Hariss, viņš ir ārsts kopienas veselības centrā. Pēc ārkārtas izsludināšanas martā viņš un kolēģis Slouna profesors Saimons Džonsons, PhD '89, sasauca Covid-19 politikas aliansi, medicīnas, loģistikas un skaitļošanas ekspertu komandu. Ļoti ātri komanda izdeva divus vērienīgus politikas dokumentus, kuros izklāstīti veidi, kā izvietot telemedicīnu valsts un federālā līmenī, tostarp valsts Covid-19 centra izveidi, kas televeselību padarītu pieejamu ikvienam valstī.

Priekšlikumi netika pieņemti nekādā sistēmiskā veidā, taču Levi saka, ka tie uzsver pastāvīgās bažas, ka tipiskie noteikumi par atlīdzināšanu un starpvalstu praksi kavē televeselības paplašināšanos. Kas notiks, kad sabiedrības veselības ārkārtas situācija beigsies un dažādi likumi, kas tika mīkstināti, iespējams, atgriežas sākotnējā formā?

Mums jājautā sev, kādu sistēmu mēs vēlamies izveidot. Kāds ir pareizais veids, kā nodrošināt veselības aprūpi un pārvaldīt veselību? Levijs saka. Izsakiet to šādi: es nedomāju, ka pandēmijas laikā mēs ar televeselības starpniecību sākām piegādāt kaut ko tādu, ko iepriekš nevarējām nodrošināt. Tas vienkārši piespieda mūs rīkoties pareizi.

Lai uzsāktu jaunu telemedicīnas vilni, ir jārisina dažas galvenās tehnoloģiskās problēmas. ASV viena no tām ir sadarbspēja, kas joprojām ir pilnīga katastrofa, saka Gupta. Tas ir galvenais jautājums par to, kā ārsti atjaunina un apmainās ar informāciju ne tikai starp dažādām slimnīcām, bet arī starp ārstiem, kas strādā vienā slimnīcā. Jārisina trīs specifiski jautājumi: kā droši transportēt pacientu datus; kā formatēt šos datus; un kā nodrošināt, ka dažāda veida veselības aprūpes sniedzēji — ārsti, medmāsas, farmaceiti, laboratorijas tehniķi — zina, ko šie dati saka.

Pašlaik nav standartu, lai kataloģizētu kaut ko tik vienkāršu kā sirdspukstus, kas ierakstīti, izmantojot digitālo stetoskopu. Stetoskops var to izsekot pusminūtei, bet pakalpojumu sniedzējs varētu vēlēties šo informāciju pēc minūtes. Ja pakalpojumu sniedzējs nezina pareizo mērvienību, situācija ir līdzīga tam, kad amerikānis pasaka francūzim, ka ārā ir vēss 40 grādi.

Nav šaubu, ka mums būs daudz vairāk televeselības nekā pirms pandēmijas. Jautājums ir par cik?

Ir jāuzlabo arī digitālie sīkrīki, kas tiek izmantoti, lai droši koplietotu pacientu datus. Strādājot Austrālijā, Emory ārsti un medmāsas izmantoja universitātes sistēmu, lai pārsūtītu sensitīvu informāciju, taču viņiem bija jārisina ilgstoša apstrādes kavēšanās. Gupta saka, ka pakalpojumu sniedzējiem ir jāatturas no nešifrētu ierīču, piemēram, savu mobilo tālruņu, izmantošanas ātruma interesēs.

Pat ja šīs problēmas ir atrisinātas, televeselības aizstāvji saka, ka būtiskāks izaicinājums ir mainīt domāšanu par to, ko šī tehnoloģija var piedāvāt. Pastāv tendence, tāpat kā ar katru tehnoloģiju, domāt par televeselību kā tikai labāku veidu, kā darīt kaut ko tādu, ko mēs darījām pagātnē, saka Mikijs Tripati, PhD '00, veselības IT eksperts, kurš vadīja bezpeļņas organizāciju Masačūsetsā. eHealth Collaborative un tagad ir veselības aprūpes datu uzņēmuma Arcadia izpilddirektors.

Četri veidi, kā televeselība var palīdzēt cīnīties ar Covid

• Covid-19 politikas alianse, kuru vadīja Slouna profesori Vivek Farias, Saimons Džonsons, PhD '89, Kate Kellogg un Retsef Levi, identificēja četrus veidus, kā telemedicīna varētu palīdzēt efektīvi sadalīt ierobežotos veselības aprūpes resursus, lai risinātu un ierobežotu pandēmiju:

• 1) Veicināt drošu masas testēšanu.
  

  Telefona vai video intervijas var izmantot, lai noteiktu, kam ir nepieciešams tests, un ieplānotu tikšanās tā, lai līdzsvarotu slodzi visās testēšanas vietnēs.

• 2) Novērst slimnīcu inficēšanos.

• 3) Izārstējiet vieglus gadījumus.

• 4) Aizstāt ierastos biroja apmeklējumus.
  

  Apskatiet augsta riska pacientus (piemēram, pansionātos) attālināti, lai novērstu infekcijas un pārmērīgu ICU kapacitāti.

Telemedicīna, Tripathi saka, var būt daudz vairāk nekā tikai veids, kā konsultēties ar ārstu pa tālruni vai video. Padomājiet par pirkstu galu pulsa oksimetriem, pie kuriem Covid-19 pandēmijas laikā ir pievērsušies daudzi amerikāņi, lai sekotu savam skābekļa līmenim. Tagad iedomājieties digitāli savienotas ierīces, piemēram, elektroniskos stetoskopus un ar telemetriju spējīgus elektrokardiogrāfus, kas varētu pārraidīt datus par pacienta sirdsdarbību, elpošanu un skābekļa līmeni asinīs. Šādas ierīces varētu izplatīt cilvēkiem, kuriem tās ir vajadzīgas, izmantojot viedtālruņa lietotnē savāktos datus. Vai arī medmāsas varētu veikt mājas zvanus, izmantojot pārnēsājamas ultraskaņas iekārtas un citu medicīnisko aprīkojumu, lai savāktu informāciju par pacientiem, atrodoties viņu mājās.

[Telemedicīna] ļauj mums darīt tik daudz citu lietu, saka Tripathi. Tas neaizstās tikai apmeklējumu uz vietas.

Bet, lai gan regulāra datu vākšana mājās varētu uzlabot aprūpi, apdrošināšanas sistēma ne vienmēr sedz pacientu medicīnisko aprīkojumu. Piemēram, hipertensiju var uzraudzīt attālināti, bet asinsspiediena aproces nav aizsegtas. Mūsu veselības aprūpes sistēmā viss ir atkarīgs no tā, kurš par to maksās un ko sedz apdrošināšana, un tas ir ievērojams šķērslis, saka Heriss, kurš jūlijā kļuva par emeritēto profesoru un turpina praktizēt Losandželosā.

Tagad, kad pandēmija ir pamudinājusi ārstus pārdomāt telemedicīnu, šķiet, ka lielāka iespēja ir saskaņoti centieni integrēt šos pakalpojumus ASV veselības aprūpes sistēmā.

Herisam telemedicīna nav bijusi tikai veids, kā nodrošināt viņa klīnikas darbību pandēmijas laikā: tā piedāvā viņa pacientiem priekšrocības, kādas viņiem nekad nav bijis. Tagad, kad viņi var sarunāties ar ārstiem no mājām, vajadzīgās aprūpes saņemšana nenozīmē sarunu plānošanas konfliktus vai brīvdienas no darba. Un vecāki pacienti var saņemt palīdzību no ģimenes locekļiem, lai izlasītu viņu recepšu pudeles vai aprakstītu simptomus.

Iespējams, lielākās izmaiņas, ko Hariss pamana, ir tas, cik daudz brīvāki un ērtāki ir viņa pacienti. Tas nodrošina labāku saziņu, labākas sarunas un labāku informāciju par to, kā rūpēties par savu veselību.

Viņš saka, ka telemedicīna ir bijis milzīgs notikums. Es ceru, ka tas ir šeit, lai paliktu.

paslēpties