Ja neveiksme nav risinājums

Panākumus ir daudz grūtāk analizēt nekā neveiksmi. Ja ķīmiskajā rūpnīcā vai kosmosa programmā kaut kas noiet greizi, parasti ir iespējams noskaidrot cēloņus un izlemt turpmāk no šīm lietām izvairīties. Bet, kad viss notiek pareizi, ir grūti saprast, kāpēc. Kuri faktori bija svarīgi panākumiem un kuri nebija? Vai panākumi bija prasmju dēļ vai tikai veiksme? Ja mēs vēlamies iemācīties tikt galā ar bīstamām tehnoloģijām, vislabāk ir meklēt organizācijas, kas veiksmīgi pārvalda risku, un redzēt, kā tās to dara.

Tas ir Kalifornijas Universitātes Bērklijas universitātes augstas uzticamības organizācijas projekta mērķis. Vairāk nekā desmit gadus Tods La Porte, Karlēna Robertsa un Džīna Rohlina ir pētījuši grupas, kuras, šķiet, paveic neiespējamo: pārvalda ļoti sarežģītas un bīstamas tehnoloģiskās sistēmas būtībā bez kļūdām. Piemēram, ASV gaisa satiksmes vadības sistēma apkalpo desmitiem tūkstošu lidojumu dienā visā valstī. Gaisa satiksmes dispečeri ir atbildīgi ne tikai par pacelšanās un nolaišanās horeogrāfiju desmitiem vai simtiem lidojumu stundā lidostās, bet arī par lidmašīnu lidojuma trajektoriju noteikšanu tā, lai katra ievērotu drošu distanci no citām. Panākumi ir nepārprotami: vairāk nekā desmit gadus neviens no dispečeru radaru ekrāniem novērotajiem lidaparātiem nav sadūries ar citu. Tomēr sarežģītā deja, kad lidmašīnas tuvojas un atstāj lidostu, krustojot viena otras ceļus ar simtiem jūdžu stundā, rada daudz iespēju kļūdīties. Trīs Bērklija pētnieki secina, ka šis drošības rekords nav saistīts ar ārkārtīgi labu veiksmi, bet gan ar to, ka iestāde ir iemācījusies efektīvi rīkoties ar sarežģītu, bīstamu tehnoloģiju.

Šis stāsts bija daļa no mūsu 1997. gada jūlija numura

• Skatiet pārējo izdevuma daļu
• Abonēt

Iespējams, visiespaidīgākās organizācijas, ko viņi ir pētījuši, ir ASV flotes kodolieroču lidmašīnu bāzes kuģi. Lai gan ikvienam, kas nav strādājis uz šāda kuģa, nav iespējams patiesi izprast tā darbību sarežģītību, stresu un apdraudējumus, šis pārvadātāja virsnieka apraksts Bērklijas pētniekiem sniedz ieskatu:

Tātad jūs vēlaties saprast gaisa kuģa pārvadātāju? Iedomājieties, ka šī ir saspringta diena un Sanfrancisko lidosta tiek samazināta līdz vienam īsam skrejceļam un vienai rampai un vārtiem. Lieciet lidmašīnām pacelties un nolaisties vienlaicīgi, ar pusi no pašreizējā laika intervāla, šūpot skrejceļu no vienas puses uz otru un pieprasīt, lai visi, kas izlido no rīta, atgriežas tajā pašā dienā. Pēc tam izslēdziet radaru, lai izvairītos no atklāšanas, ieviesiet stingru radio kontroli, uzpildiet lidmašīnu ar degvielu, kad to dzinēji darbojas, paceliet gaisā ienaidnieku un izkaisiet dzīvās bumbas un raķetes. Tagad samitriniet visu ar sālsūdeni un eļļu un samitriniet to ar 20 gadus veciem jauniešiem, no kuriem puse nekad nav redzējuši lidmašīnu tuvplānā. Ak, un, starp citu, mēģiniet nevienu nenogalināt.

Nimitz klases pārvadātājs lido ar deviņdesmit septiņu dažādu tipu lidaparātiem. Šīm lidmašīnām ir tikai vairāki simti pēdu, lai varētu pacelties un nolaisties, nevis jūdzes vai vairāk, kas pieejamas komerciālajās lidostās, tāpēc tiem ir nepieciešama palīdzība. Pacelšanās brīdī lidmašīnas katapultē ar tvaiku darbināmas katapultes, kas tās paātrina no vietas līdz 140 mezgliem (160 jūdzēm stundā) nedaudz vairāk kā divās sekundēs. Kad katra plakne tiek pārvietota uz tvaika katapultas, apkalpes locekļi to pēdējo reizi pārbauda, ​​lai pārliecinātos, ka vadības virsmas darbojas un vai nav redzamas degvielas noplūdes vai citas problēmas. Katapultas virsnieks nosaka tvaika spiedienu katrai palaišanai atkarībā no lidmašīnas svara un vēja apstākļiem. Atstarpes starp palaišanu — aptuveni ik pēc 50 sekundēm — neatstāj laiku kļūdām.

Taču tieši lidmašīnu atgūšana ir patiesi iespaidīga. Viņi tuvojas pilotu kabīnei ar ātrumu 120–130 mezgli ar nokarenu astes āķi, lai noķertu vienu no četriem aizturēšanas vadiem, kas izstiepti pāri klājam. Lidmašīnai tuvojoties, pilots radio parāda degvielas līmeni. Izmantojot šo informāciju, cilvēki, kas ir atbildīgi par bremžu iekārtu, aprēķina lidmašīnas svaru un nosaka pareizo bremžu iekārtu iestatījumu. Ja spiediens ir iestatīts pārāk zems, lidmašīna var neapstāties pietiekami ātri un tādējādi no klāja gala nogāzties jūrā. Ja vads ir pārāk nospriegots, tas var noraut astes āķi vai arī pārsprāgt un izsist pāri klājam, ievainojot vai nogalinot ikvienu, kas atrodas tā ceļā. Spiedienu katram no četriem vadiem individuāli nosaka viens jūrnieks.

Tikmēr nosēšanās signālu virsnieki vēro lidmašīnas tuvošanos, konsultē pilotu un pēc tam, ja viss šķiet pareizi, veic nosēšanos. Tiklīdz lidmašīna pieskaras, pilots tai dod pilnu gāzi, lai, ja āķis nenoķertu, lidmašīna skrietu pietiekami ātri, lai paceltos un atkal atbrauktu. Ja āķis aizķer vadu, lidmašīna aptuveni divu sekunžu un 300 pēdu laikā tiek apstādināta. Tiklīdz lidmašīna ir nosēdusies un apstājusies, tai piesteidzas dzelteni krekli, lai pārbaudītu āķi un dabūtu lidmašīnu no ceļa nākamajai. Kad aizturēšanas vadi tiek atvilkti, citi apkalpes locekļi pārbauda, ​​vai tie nav saplīsuši. Tad viss sākas no jauna. Cikls ir ildzis aptuveni 60 sekundes.

Palaišana un atgūšana ir tikai daļa no daudz lielāka procesa, kas ietver apkopi, degvielas uzpildīšanu un apbruņošanu, kā arī manevrēšanu un lidmašīnu novietošanu stāvēšanai uz pārpildīta klāja. Šo procesu tik patiesi pārsteidzošu padara tas, ka tas notiek nevis ar cilvēkiem, kuri gadiem ilgi strādā kopā, bet gan ar komandu, kas regulāri apgriežas. Kā novēroja rakstnieks Džons Feifers, kapteinis uz klāja atradīsies tikai trīs gadus, bet 20 vecākie virsnieki – aptuveni divarpus; vairums no vairāk nekā 5000 iesauktajiem vīriešiem un sievietēm pametīs Jūras spēku vai tiks pārcelti pēc trīs gadus ilgas amata pienākumu pildīšanas. Turklāt viņi pārsvarā ir pusaudži, tāpēc vidējais vecums uz pārvadātāja sasniedz 20 gadus.

Kāda veida organizācija var darboties tik uzticami šādos apstākļos? La Porte, Roberts un Rochlin pavadīja daudz laika uz vairākiem pārvadātājiem gan ostā, gan jūrā, mācībās un aktīvā dienesta laikā, un viņi uzskata, ka saprot vismaz daļu atbildes.

Uz virsmas šķiet, ka gaisa kuģu pārvadātājs ir sakārtots pēc tradicionālām hierarhiskām līnijām, un autoritāte virzās no kapteiņa uz leju pa rindām saskaņā ar skaidri noteiktu shēmu. Un patiešām liela daļa kuģa ikdienas darbību notiek šādā veidā, diezgan stingri ievērojot disciplīnu. Šo procesu regulē biezas standarta darbības procedūru rokasgrāmatas, un liela daļa flotes apmācības ir veltīta tam, lai tās padarītu otršķirīgas. Šīs procedūras kodificē pieredzi, kas gūta no daudzu gadu pieredzes. Bet, kā atklāja Bērklija pētnieki, pārvadātāja iekšējā dzīve ir daudz sarežģītāka.

Kad lietas uzkarst, piemēram, lidmašīnu palaišanas un atjaunošanas laikā, organizatoriskā struktūra pārslēdzas citā ātrumā. Tagad apkalpes locekļi mijiedarbojas daudz vairāk kā kolēģi un mazāk kā priekšnieki un padotie. Sadarbība un komunikācija kļūst svarīgāka par pavēlēm, kas tiek nodotas pa komandķēdi, un informāciju, kas tiek nodota atpakaļ. Lidmašīnai paceļoties vai nolaižoties reizi minūtē, notikumi var notikt pārāk ātri, lai saņemtu norādījumus vai atļaujas no augšas. Apkalpes locekļi darbojas kā komanda, katrs skatās, ko dara citi, un viņi visi pastāvīgi sazinās, izmantojot telefonus, radio, rokas signālus un rakstiskas detaļas. Šī pastāvīgā informācijas plūsma palīdz atzīmēt kļūdas, pirms tās ir radījušas kaitējumu. Pieredzējuši darbinieki nepārtraukti uzrauga darbību, uzklausot visu, kas nav piemērots, un izlabo kļūdu, pirms tā rada problēmas.

Trešais organizatoriskās struktūras līmenis ir paredzēts ārkārtas situācijām, piemēram, ugunsgrēkam pilotu kabīnē. Kuģa apkalpe ir rūpīgi izmēģinājusi procedūras, kas jāievēro šādos gadījumos, katram loceklim uzņemoties iepriekš noteiktu lomu. Ja notiek ārkārtas situācija, apkalpe var nekavējoties un efektīvi reaģēt bez norādījumiem.

Šī daudzslāņu organizatoriskā struktūra no apkalpes prasa daudz vairāk nekā tradicionālā hierarhija, kur rīkojumu izpilde ir drošākais ceļš un pakārtotie netiek mudināti domāt pašiem. Šeit katrs ir atbildīgs par kuģa un apkalpes labklājību. Kā atzīmē Bērklija pētnieki, pat zemākajam novērtējumam uz klāja ir ne tikai tiesības, bet arī pienākums nekavējoties apturēt lidojumu operācijas atbilstošos apstākļos un iepriekš nesaskaņojot to ar priekšniekiem. Lai gan viņa spriedums vēlāk var tikt pārskatīts vai pat kritizēts, viņš netiks sodīts par kļūdu un bieži tiks publiski apsveikts, ja viņam būs taisnība.

Ikviena iesaistīšanās apvienojumā ar vienmērīgo virsnieku un apkalpes mainību arī palīdz Jūras spēkiem novērst, ka šādas operācijas kļūst par ikdienišķām un garlaicīgām. Tā kā darbinieki regulāri nāk un aiziet, cilvēki uz kuģa pastāvīgi apgūst jaunas prasmes un māca apgūto citiem. Un, lai gan daļa no mācībām ir vienkārša standarta darbības procedūru iegaumēšana, Bērklija pētnieki atrada pastāvīgu meklēšanu, kā labāk rīkoties. Jaunie virsnieki nāk ar jaunām idejām un nonāk debatēs ar vecākajiem apakšvirsniekiem, kuri ir bijuši ar kuģi gadiem un zina, kas darbojas. Svaigu, dažkārt naivu pieeju sadursme ar konservatīvu institucionālo atmiņu rada radošu spriedzi, kas neļauj drošībai un uzticamībai pāraugt mehāniskā noteikumu ievērošanā.

Jūras spēkiem ir izdevies līdzsvarot pagātnes mācības ar atvērtību pārmaiņām un izveidot organizāciju, kurai ir stingri noteiktas hierarhijas stabilitāte un paredzamība, bet kas vajadzības gadījumā var būt elastīga. Rezultāts ir spēja darboties netālu no malas, nospiežot gan cilvēkus, gan mašīnas līdz viņu robežām, taču saglabājot ievērojamu drošību.

Nav neveiksmes sazināties

Protams, gaisa kuģu bāzes kuģis ir unikāla situācija, un nav pamata domāt, ka tas, kas tur darbojas, būtu efektīvs komerciālā vidē ar civilajiem darbiniekiem. Bet, kad Berkeley projektā tika pārbaudīta pilnīgi cita veida augstas uzticamības organizācija, pētnieki izsekoja tā panākumus, izmantojot līdzīgu principu kopumu.

Diablo Canyon atomelektrostacija, ko pārvalda Pacific Gas & Electric, atrodas tieši uz rietumiem no Sanluis Obispo, Kalifornijā, Klusā okeāna piekrastē. Lai gan tās celtniecību izraisīja strīdi, tā ilga 17 gadus un izmaksāja 5,8 miljardus USD, rūpnīca pēc visa spriežot ir izrādījusies viena no vislabāk vadītajām un drošākajām valstī kopš tās atvēršanas 1985. gadā.

Tāpat kā gaisa kuģu pārvadātāji, arī Diablo Canyon sākotnēji šķiet stingri vadīta hierarhija ar formālu komandķēdi, kas ved uz rūpnīcas vadītāju, kurš ir arī Pacific Gas & Electric viceprezidents. Un tam ir bieza kaudze — tornis, un tajā ir patiešām noteikumi, kas darbiniekiem nosaka, kā veikt savu darbu. Tā to vēlas regulatori. Kopš Trīs jūdžu salas Kodolenerģijas regulēšanas komisija ir mēģinājusi nodrošināt drošību, uzstājot, ka atomelektrostacijās jāievēro vēl detalizētāks noteikumu kopums. Augi tiek vērtēti atkarībā no tā, cik reižu tie pārkāpj noteikumus, un pārkāpumu modelis novedīs pie stingrākas NRC uzraudzības un naudas sodiem, kas nopietnos gadījumos var sasniegt simtiem tūkstošu dolāru.

Bet Pols Šulmans, politologs Milsas koledžā Oklendā, kurš ir sadarbojies ar La Porte, Roberts un Rochlin, ir atklājis, ka Diablo kanjonam ir vēl viena puse — aktīvāka, pētošāka, mācīšanās puse. Neskatoties uz hierarhiju un noteikumiem, organizācija nepārtraukti mainās, apšaubot pieņemto praksi un meklējot veidus, kā darīt lietas labāk. Tās nav tādas pašas izmaiņas, kādas ir gaisa kuģu pārvadātājiem, kur vienmērīga personāla mainība rada ciklu, kurā atkal un atkal tiek apgūtas vienas un tās pašas lietas, kā arī pakāpeniski uzlabojas tehnika. Diablo Canyon uztur salīdzinoši stabilu darbinieku grupu, kas labi pārzina savu darbu. Tomēr atomelektrostacija ir tikpat dinamiska kā nesēja.

Šulmans saka, ka iemesls ir tas, ka rūpnīca ir izkopusi institucionālo kultūru, kas sakņojas pārliecībā, ka atomelektrostacijas jūs vienmēr pārsteigs. Rezultāts ir divi lēmumu pieņemšanas procedūru komplekti rūpnīcā. Pirmais, kas ir redzamāks, sastāv no vispāratzītiem noteikumiem par to, kā rīkoties konkrētā situācijā. Dažus veic dators, citus cilvēkus. Kopumā Šulmans saka, ka šis noteikumu kopums ir izstrādāts, lai pasargātu no kļūdām, kad cilvēki nedara kaut ko, kas viņiem būtu jādara.

Bet Diablo Canyon darbinieki arī smagi strādā, lai izvairītos no kļūdām komisijas darbībās, kurām ir negaidītas sekas. Tā kā atomelektrostacija ir tik sarežģīta, darbiniekiem pastāvīgi jādomā par to, ko viņi dara, lai izvairītos no tā, ka sistēma nedara kaut ko negaidītu un, iespējams, bīstamu.

Tas nozīmē, ka, lai gan rūpnīca pastāvīgi papildina savas standarta procedūras, jo cilvēki uzzina vairāk par pareizajām pieejām un atklāj jaunus veidus, kā lietas var noiet greizi, neviens netic, ka organizācija jebkad spēs visu pierakstīt grāmatā. Tādējādi rūpnīcas vadība darbiniekus izvēlas daļēji pēc tā, cik labi viņi iederēsies tik elastīgā, uz mācīšanos orientētā kultūrā. Šulmans ziņo, ka vismazāk vēlamais darbinieks ir pārāk pārliecināts vai spītīgs.

Šāda nepārtraukta mācīšanās un uzlabošana nebūtu iespējama, ja Diablo Canyon organizācija būtu stingri hierarhiska. Hierarhijas var darboties sistēmās, kas ir sadalāmas, tas ir, kuras var sadalīt autonomās vienībās, bet kodolspēkstacijas pēc savas būtības ir cieši saistītas. Tvaika ģeneratoru modifikācijas var ietekmēt reaktoru, vai izmaiņas apkopes procedūrās var ietekmēt to, kā sistēma reaģē uz operatoriem. Šīs savstarpējās atkarības dēļ dažādām rūpnīcas nodaļām ir jāsazinās un jāsadarbojas citai ar citu tieši, nevis pa birokrātiskiem kanāliem.

Pastāvīga mācīšanās: neskaidrības svētības

Bērklija projekta dalībnieki ir pētījuši ne tikai gaisa kuģu pārvadātājus un atomelektrostacijas, bet arī gaisa satiksmes kontroles sistēmas un lielu elektrotīklu darbību, un viņi atklāj modeli.

Šķiet, ka, piemēram, šo iestāžu efektivitātes pamatā ir daudzslāņu organizatoriskā struktūra. Atkarībā no situācijas prasībām cilvēki organizēsies dažādos modeļos. Tas ir diezgan pārsteidzoši organizāciju teorētiķiem, kuri parasti ir uzskatījuši, ka organizācijām ir tikai viena struktūra. Dažas grupas ir birokrātiskas un hierarhiskas, citas ir profesionālas un koleģiālas, vēl citas ir ārkārtas reaģēšanas grupas, bet vadības teorijā nav vietas organizācijai, kas pārslēdzas starp tām atbilstoši situācijai.

Apziņa, ka šādas organizācijas pastāv, paver pilnīgi jaunu jautājumu kopumu: kā vispār tiek izveidotas šādas daudzslāņu organizācijas? Un kā dalībnieki zina, kad ir pienācis laiks pārslēgties no viena uzvedības veida uz citu? Taču šo organizāciju atklāšanai var būt arī praktiska nozīme. Lai gan La Porte brīdina, ka viņa grupas darbs ir aprakstošs, nevis preskriptīvs, pētījums joprojām var sniegt dažus ieskatus, kā izvairīties no negadījumiem ar citām sarežģītām un bīstamām tehnoloģijām.

Īpaši augstas uzticamības organizācijas, šķiet, ir pretpiemērs Jēlas sociologa Čārlza Perova argumentam, ka dažas tehnoloģijas pēc savas būtības rada raksturīgas pretrunas organizācijām, kuras tās vada. Par tādām tehnoloģijām kā kodolenerģija un ķīmiskās rūpnīcas Perrow raksta: Sarežģītības dēļ tās vislabāk ir decentralizētas; ciešā savienojuma dēļ tie vislabāk ir centralizēti. Lai gan dažas kombinācijas var būt iespējamas un dažreiz tiek izmēģinātas (viens kārtojiet nelielus pienākumus, bet nopietnās lietās izpildiet rīkojumus no augšas), šķiet, ka tas ir sarežģīti sistēmām, kas ir pietiekami sarežģītas un cieši savienotas, un, iespējams, neiespējami tām. kas ir ļoti sarežģīti un cieši saistīti. Bet, ja ticēt Diablo kanjonam un gaisa kuģu pārvadātājiem, šāds varoņdarbs nemaz nav neiespējams. Šīs organizācijas parāda, ka darbības var būt gan centralizētas, gan decentralizētas, hierarhiskas un koleģiālas, uz noteikumiem saistītas un centrētas uz mācībām.

Papildus slāņveida struktūrai augstas uzticamības organizācijas uzsver pastāvīgu saziņu, kas daudz pārsniedz to, ko uzskatītu par noderīgu parastās organizācijās. Mērķis ir vienkāršs: izvairīties no kļūdām. Pilotu kabīnē visi paziņo par notiekošo, lai palielinātu iespējamību, ka kāds pamanīs un reaģēs, ja kaut kas sāks noiet greizi. Gaisa satiksmes vadības centrā, lai gan viens operators ir atbildīgs par noteiktu gaisa kuģu vadību un saziņu ar tiem, viņš saņem palīdzību no asistenta un maksimālās slodzes laikā vēl viena vai diviem dispečeriem. Kontrolieri pastāvīgi uzmanās viens no otra, meklējot problēmas, padomus par tirdzniecību un piedāvājot ieteikumus par labāko satiksmes maršrutēšanas veidu.

Sliktai komunikācijai un pārpratumiem, bieži vien stingras komandķēdes kontekstā, ir bijusi nozīmīga loma daudzās tehnoloģiskās katastrofās. Challenger avārija bija viena, un kosmosa kuģu organizācijas līmeņi sazinājās galvenokārt pa formāliem kanāliem, tāpēc inženieru bažas nekad nesasniedza augstāko vadību. Vēl viena bija Boeing 737 avārija 1982. gadā pacelšanās laikā no Vašingtonas Nacionālās lidostas, kurā gāja bojā 78 cilvēki. Otrais pilots vairākas reizes bija brīdinājis kapteini par iespējamām nepatikšanām — ledus apstākļi izraisīja nepareizus dzinēja vilces mērītāja rādījumus, taču otrais pilots nebija runājis pietiekami spēcīgi, un pilots viņu ignorēja. Lidmašīna ietriecās tiltā Potomakas upē.

Kad 1977. gadā Nīderlandes aviokompānijas KLM vadītā lidmašīna 747 uz skrejceļa Tenerifes lidostā Kanāriju salās sadūrās ar Pan Am 747, nogalinot 583 cilvēkus, pēckatastrofas izmeklēšanā atklājās, ka jaunais otrais pilots domāja, ka vecākais pilots ir pārpratis lidmašīnas. pozīcija, bet pieņēma, ka pilots zināja, ko dara, un tāpēc pieķērās. Un Bopalas avārija, kurā gāja bojā tūkstošiem cilvēku, kad sprādzienā insekticīdu rūpnīcā izdalījās nāvējošas metilizocianāta gāzes mākonis, nekad nebūtu noticis, ja būtu bijuši sakari starp rūpnīcas operatoriem, kuri sāka izskalot caurules ar ūdeni, un apkopes personāls, kurš vārstā nebija ievietojis metāla disku, lai ūdens nesaskartos ar metilizocianātu citā rūpnīcas daļā.

Bez komunikācijas augstas uzticamības organizācijas uzsver arī aktīvu mācīšanos: darbinieki ne tikai zina, kāpēc procedūras ir uzrakstītas tādas, kādas tās ir, bet var tās apstrīdēt un meklēt veidus, kā tās uzlabot. Šīs mācīšanās mērķis nav tik daudz uzlabot drošību, lai gan tas bieži notiek, bet gan novērst organizācijas atkāpšanos. Kad cilvēki visu sāk darīt pēc grāmatas, operācijas ātri iet lejup. Strādnieki zaudē interesi un kļūst garlaicīgi: viņi aizmirst vai nekad neuzzina, kāpēc organizācija rīkojas noteiktā veidā; un viņi sāk justies vairāk kā mašīnas zobrati, nevis dinamiskas iestādes neatņemama sastāvdaļa. Efektīvām organizācijām ir jāatrod veidi, kā uzturēt to dalībniekus svaigus un koncentrētus uz pašreizējo darbu.

Šulmans atzīmē, ka jebkurai organizācijai, kas uzsver pastāvīgu mācīšanos, būs jāpacieš zināma neskaidrība. Vienmēr būs gadījumi, kad cilvēki nav pārliecināti par labāko pieeju vai nepiekrīt pat svarīgākajiem jautājumiem. Tas var būt veselīgi, saka Šulmans, taču tas var arī radīt satraukumu vadītājiem un darbiniekiem, kuri uzskata, ka labi funkcionējošai organizācijai vienmēr jāzina, kā rīkoties. Viņš stāsta par tikšanos ar Diablo Canyon vadītājiem, kurā viņš aprakstīja dažus savus atklājumus. Kas ar mums vainas, ka mums ir tik daudz neskaidrību? viens menedžeris jautāja. Vadītājs bija pilnībā palaidis garām Šulmana pētījuma būtību. Neliela neskaidrība nebija par ko uztraukties. Tā vietā rūpnīcas vadītājiem būtu jāuztraucas, ja viņi kādreiz domāja, ka viņiem ir visas atbildes.

Šulmans piedāvā vēl vienu novērojumu par augstas uzticamības organizācijām: tās nesoda darbiniekus par kļūdām, mēģinot rīkoties pareizi. Birokrātiskā organizācijā, kurā visi iet pēc grāmatas, sods var darboties vai vismaz būt pārāk kaitīgs, taču tas attur strādniekus mācīties vairāk, nekā tas ir absolūti nepieciešams, un tas nogalina saziņu.

Ja organizācijai izdodas pārvaldīt tehnoloģiju tā, lai nenotiktu negadījumi vai draudi sabiedrības drošībai, tā var saskarties ar mānīgiem draudiem: sauciet to par veiksmes cenu. Dabiskā reakcija no ārpuses — neatkarīgi no tā, vai tā ir augstākā vadība, regulatori vai sabiedrība – ir sākt uzskatīt šo sniegumu par pašsaprotamu. Un, tā kā negadījuma iespēja šķiet arvien mazāk reāla, mūžīgās modrības izmaksas šķiet arvien grūtāk attaisnojamas.

Taču organizatoriskā uzticamība, lai arī dārga, ir tikpat svarīga tehnoloģijas drošībai kā aprīkojuma uzticamība. Ja vēlamies, lai mūsu tehnoloģiskais progress nenovirzītos pretī, mums ir jābūt tikpat gudriem ar savām organizācijām kā ar savām iekārtām.

paslēpties