Mašīna, kas palīdzēs izbeigt tuberkulozi

KwaMsane Township atrodas starp kalniem Dienvidāfrikas KwaZulu-Natal provincē. Brauciet 30 minūtes uz rietumiem, un ziloņi, žirafes, zebras un degunradžus bieži pastaigājas pa šoseju, kas šķērso spēļu parku. Dažus kilometrus uz austrumiem atrodas plaši cukurniedru lauki, kas mirdz subtropu saulē un šķietami izplūst Indijas okeānā. KwaMsane ir skaista, taču tai ir viens no pasaulē augstākajiem multirezistentās (MDR) tuberkulozes rādītājiem, kas bieži vien ir letāla slimības forma.

2011. gada novembrī 25 gadus vecā Džabu Ngkobo sajuta sāpes sānos un devās uz KwaMsane klīniku, kas atgādina treileru parku. Klīnikas treileri, ko šeit sauc par parka mājām, ieskauj nelielu segtu pagalmu, kas kalpo kā uzgaidāmā telpa, kurā pacienti sēž plastmasas krēslos. Es visu laiku domāju, ka man ir MDR TB, jo maniem diviem brāļiem un manai māsai tā bija, saka Ngcobo.

Šis stāsts bija daļa no mūsu 2013. gada janvāra numura

• Skatiet pārējo izdevuma daļu
• Abonēt

Viņas brāļi un māsas uzzināja, ka viņiem ir bīstamā slimības forma, tikai pēc krēpu paraugu došanas, kas bija jānogādā uz laboratoriju Durbanā, kas atrodas 275 kilometrus uz dienvidiem. Pēc tam laboratorijai bija jākopj kultūras Mycobacterium tuberculosis līdz kolonijas bija pietiekami lielas, lai tām varētu veikt zāļu jutības testus. Labākajā gadījumā process ilgst sešas nedēļas; patiesībā, ņemot vērā vajadzību transportēt paraugus, laboratorijas kavēšanās iespējamību un rezultātu ziņošanas kavēšanos, bieži vien paiet trīs mēneši, pirms pacienti tādās lauku pilsētās kā KwaMsane uzzina, vai viņi gūs labumu no salīdzinoši vienkārša sešu mēnešu kursa. antibiotikas vai tā vietā ir nepieciešams 18 mēnešu bardaks ar lieljaudas zālēm. Kavēšanās var nozīmēt atšķirību starp pastāvīgu plaušu bojājumu vai pat nāvi un atveseļošanos bez ilgtermiņa sekām.

Ngkobo patiešām bija pret zālēm rezistenta tuberkulozes forma, un viņa sāka ārstēšanu nākamajā dienā. Ričards Leselss, skotu ārsts, kurš ārstēja viņu un viņas ģimenes locekļus KwaMsane klīnikā, atzīmē, ka Ngkobo brāļiem un māsām mēneši, kas pagāja bez pienācīgas ārstēšanas, maksāja milzīgu cenu: viens no viņas brāļiem cieta plaušu bojājumu, kas nekad neizdziedīs. Turpretim Jabu mēnesi pēc diagnozes noteikšanas nebija nosakāms baktēriju līmenis, jo viņa nekavējoties sāka lietot 22 tabletes dienā, kā arī anti-TB zāļu injekcijas.

Ngcobo ātru diagnozi un atveseļošanos padarīja iespējamu iekārta, ko sauc par a GeneXpert , kas atrodas virs letes vienā no piekabēm un atgādina augstākās klases espresso automātu. Lai gan uzlabotie molekulārie triki, ko tas izmanto, lai identificētu DNS M. tuberculosis Pirms dažiem gadiem tas nebūtu iedomājams ārpus mūsdienīgas bioloģijas laboratorijas, ierīce ir vienkārši lietojama. Tehniķis izšļāc krēpu paraugu no pacienta printera kasetnē un pēc tam noklikšķina to iekārtā, kas veic reakciju, kas pastiprina noteiktas M. tuberculosis DNS, ja tie ir klāt. Fluorescējošās molekulas iedegas, kad tās nonāk saskarē ar mērķa DNS, un iekārta nosaka fluorescenci, nosūtot informāciju uz datoru. Viss process aizņem tikai divas stundas. GeneXpert var ne tikai noteikt TB izraisošo baktēriju klātbūtni, bet arī precīzi noteikt, vai baktēriju DNS ir zināmas mutācijas, kas padara slimību izturīgu pret visbiežāk lietotajām zālēm.

Tuberkuloze , kas regulāri izplatās pa gaisu, inficē vienu trešdaļu cilvēku populācijas. Gandrīz visiem šiem cilvēkiem tas ir nekaitīgs, un lielākā daļa pat nezina, ka ir inficēti. Un lielai daļai pasaules tā ir slimība, kurai ir galvenokārt vēsturiska nozīme. Taču daudzās nabadzīgajās valstīs, jo īpaši lielākajā daļā Centrālās un Dienvidāfrikas, tā joprojām ir epidēmijas līmenī. 2011. gadā aptuveni 8,7 miljoni cilvēku saslima no M. tuberculosis . Katru gadu no tuberkulozes mirst aptuveni 1,4 miljoni cilvēku; HIV ir vienīgais infekcijas izraisītājs, kas nogalina vairāk.

Durbanas TB ārsts Iqbal Master atzinīgi vērtē GeneXpert, taču saka, ka tas rada daudz izaicinājumu.

Viens no svarīgākajiem iemesliem, kāpēc šī epidēmija turpinās, ir tas, ka nav efektīva un pieņemama veida, kā noteikt, kurš ir inficēts. Katru gadu aptuveni trīs miljoniem cilvēku tuberkuloze netiek diagnosticēta. Daži vienkārši nekad netiek pārbaudīti. Citiem novecojušo diagnostikas tehnoloģiju dēļ nepamatoti tiek dota tīra veselība. Tradicionālā TB diagnoze balstās uz krēpu parauga iekrāsošanu ar krāsvielām un pēc tam priekšmetstikliņa pārbaudi mikroskopā, lai meklētu baktērijas. Šis uztriepes tests, kas izstrādāts pirms 125 gadiem, atklāj mazāk nekā 60 procentus no visiem gadījumiem un nenosaka pret zālēm rezistentus celmus. Precīzāks kultūras tests, lai noteiktu jutību pret noteiktām zālēm, aizņem ilgāku laiku, maksā vairāk, un tas ir jāveic labi aprīkotā laboratorijā, tāpēc to izmanto taupīgi. Tas nozīmē, ka aptuveni 80 procenti pret zālēm rezistentu gadījumu pasaulē paliek neatklāti, liecina Pasaules Veselības organizācijas dati. Kopā šie nediagnosticētie indivīdi ir milzīgs baktēriju, tostarp pret zālēm rezistentu celmu, rezervuārs. Infekcija plaukst un izplūst cauri kopienām, iznīcinot visneaizsargātākos cilvēkus, piemēram, tos, kurus jau ir novājinājusi HIV.

Praktisks, ātrs un spēcīgs diagnostikas rīks var mainīt šo nāvējošo dinamiku. GeneXpert TB noteikšanas iekārta, ko tirgū ieviesa publiskā un privātā sektora partnerība starp Ņūdžersijas Medicīnas un zobārstniecības universitāti, Inovatīvu jaunu diagnostikas fondu Ženēvā, Šveicē un Cepheid, ražotāju, kas atrodas Saniveilā, Kalifornijā, un ieguva apstiprinājumu no PVO 2010. gada decembrī. Dažus mēnešus vēlāk Dienvidāfrikas veselības ministrs, Ārons Motsoaledi , salīdzināja mašīnas ar bazūkām karā pret tuberkulozi un apņēmās tās izvietot katrā no 52 valsts apgabaliem.

Ar GeneXpert mašīnu vien nepietiks, lai pārvarētu masveida tuberkulozes problēmu Dienvidāfrikā vai jebkur citur. Tam, iespējams, būtu nepieciešama spēcīga vakcīna, kas apvienota ar daudz spēcīgākām zālēm nekā pašlaik. Taču tikmēr valstīs, kurās ir tuberkuloze, tostarp arvien lielākam skaitam gadījumu, kas ir rezistenti pret arvien lielāku zāļu skaitu, šāds diagnostikas instruments ir būtisks un nepieciešams pirmais solis. Tā plaša izvietošana visā valstī, piemēram, Dienvidāfrika, kur lielai daļai iedzīvotāju nav pieejama uzlabota medicīniskā aprūpe, būs loģistikas un finansiāls izaicinājums. Bet, ja tas netiks izdarīts, tas var būt nāvējošs. Lai saprastu likmes, ir vērts apsvērt murgainu TB celma uzliesmojumu pirms dažiem gadiem tikai dažus simtus kilometru attālumā no KvaMsane pilsētas.

Sapņi

Viens no biedējošākajiem tuberkulozes aspektiem ir tas, ka cilvēki pret to ir izturējušies tik vienaldzīgi. Pārāk bieži pacienti sāk ārstēšanu, drīz vien jūtas labāk un pēc tam pārtrauc lietot tabletes vai lieto tās tikai sporādiski. Tas rada lielisku iespēju rezistences attīstībai, jo baktērijas ar mutācijām, kas padara tās vismazāk uzņēmīgas pret zālēm, visticamāk izdzīvos pēc nepilnīgas ārstēšanas. Tad ir visbriesmīgākais scenārijs: nepareizi diagnosticēta vai nepilnīgi ārstēta MDR TB var veicināt plaši pret zālēm rezistentus (XDR) mutantus, kas izvairās no divām galvenajām tuberkulozes zāļu klasēm. Par šāda celma uzliesmojumu pirmo reizi tika ziņots 2006. gadā. Un tas notika Kvazulu-Natālā.

Tugela prāmis, aptuveni četru stundu brauciena attālumā no KwaMsane Township, ir neliela pilsēta provinces centrālajā daļā. 2006. gada augustā virsraksti visā pasaulē aprakstīja pārsteidzošās ziņas, ka 52 no 53 tuberkulozes pacientiem, kuri bija reģistrējušies Skotijas baznīcas slimnīca tur bija miris — vidēji 16 dienu laikā pēc uzņemšanas. Pārbaudes vēlāk atklāja, ka viņiem bija XDR celmi. Uzliesmojums lika Dienvidāfrikai ilgi un rūpīgi aplūkot sabiedrības veselības problēmas, kas bija ļāvušas šiem bīstamajiem celmiem attīstīties un izplatīties. Priekšpusē un centrā trūka atbilstošu diagnostikas rīku. Ņemot vērā, ka pat ideālos apstākļos pret zālēm rezistentas tuberkulozes diagnosticēšana prasītu vairāk nekā mēnesi, pacientiem nebija nekādu izredžu: visi nomira, pirms uzzināja, ka viņiem ir nāvējoša slimības forma.

Tehniķis Gregorijs Mkhize demonstrē Āfrikā lielāko GeneXpert iekārtu Prinča Mšijeni memoriālajā slimnīcā. Tas vienlaikus var apstrādāt 48 paraugus.

Pēc Tugela prāmja valdība noteica palātas plkst Karaļa Džordža V slimnīca , 75 gadus veca tuberkulozes iestāde Durbanā, paredzēta tikai pret zālēm rezistentiem gadījumiem. Mērķis bija gan uzlabot ārstēšanas rezultātus, gan palēnināt slimības izplatību. Slimnīcā ir septiņas palātas ar 32 gultām katrā, no kurām viena ir paredzēta tikai bērniem. Ir gaidīšanas saraksts, lai iekļūtu, lai gan Iqbal Master, ārsts, kurš vada programmu, lepojas, ka visi slimie pacienti un tie, kuriem ir XDR TB, tagad tiek uzņemti dažu nedēļu laikā pēc nosūtīšanas; 2007. gada janvārī kavēšanās ilga četrus mēnešus. Viņš saka, ka mums bija pacienti, kas mira gaidīšanas sarakstā.

Tādi pacienti kā Nomthandzau Elizabeth Mjwara, 48 gadus veca sieviete, kurai ir HIV un MDR TB, ir pateicīgi par iespēju nodrošināt vienu no 224 gultām. Tas ir tā, it kā es paliktu savās mājās, saka Mjwara, kurš kopš aprīļa dzīvo slimnīcā. Pēc tam, kad viņa smagi saslima, pagāja četri mēneši, pirms viņa vērsās pie palīdzības, iedeva krēpu paraugu, saņēma TB diagnozi un tika uzņemta pie karaļa Džordža V, lai sāktu ārstēšanu. Daudzi HIV inficēti pacienti nonāk slimnīcā tik tālu AIDS stadijā, ka pat pareiza TB ārstēšana ir par maz, par vēlu. Par laimi, neskatoties uz diagnostikas aizkavēšanos, Mjwara joprojām bija pietiekami daudz imūnsistēmas, lai reaģētu uz zālēm.

Neraugoties uz tādu pacientu kā Mjwara optimistisko attieksmi un viņu sniegto pirmšķirīgo aprūpi, daudzi King George V slimo ar progresējošiem tuberkulozes gadījumiem un daudzi aiziet zārkos. Tiem, kas izdzīvo, tāpat kā Mjwara, ir jāizcieš vairākus mēnešus ilgas sāpīgas ikdienas injekcijas, kas var izraisīt dzirdes zudumu un psihozi. Klepus apgrūtina nodaļas gan dienu, gan nakti, un, lai novērstu infekciju ar gaisu, logi paliek atvērti pat tad, ja temperatūra pazeminās.

Gandrīz visam pozitīvajam, kas teikts par tuberkulozi, seko bet.

Lielākā daļa ārstu un medmāsu, kas strādā nodaļā, valkā sejas maskas. Meistars to nedara, daļēji tāpēc, ka pacienti ar dzirdes traucējumiem ļoti paļaujas uz lasīšanu no lūpām. Viņam ir simpātisks un ilgojošs smaids, ko akcentē kāda gudra vīra kuplā sāls un piparu bārda. Bārda mani pasargā no TB, joko Meistars.

Ja GeneXpert efektīvi izmantos Dienvidāfrikā, tas galu galā mazinās spiedienu uz tādām slimnīcām kā karalis Džordžs V, palēninot rezistentu gadījumu izplatību, paātrinot to atklāšanu un sākot cilvēkiem pareizu ārstēšanu. Tomēr gandrīz visam pozitīvajam, kas teikts par TB, seko bet, un Meistars steidz uzsvērt tehnoloģijas ierobežojumus. Viens ir tehnisks. Kultūras testi joprojām ir precīzāki nekā GeneXpert. Turklāt kultūru pārbaude joprojām ir vienīgais veids, kā precīzi diagnosticēt XDR TB. Visbeidzot, agresīvā vēlme sākt lietot GeneXpert visā valstī apliek veselības aprūpes sistēmu. Lai gan aktīvās slimības slimnieku identificēšana sniegs ilgtermiņa ieguvumu sabiedrības veselībai, vienlaikus palielinās to pacientu skaits, kuri vērsīsies pie medicīniskās palīdzības. Master citē pētījumus, kas liecina, ka GeneXpert īstermiņā palielinās pacientu slodzi līdz pat 500 procentiem. Viņi nav sakārtojuši loģistiku par to, kas ir ideāls GeneXpert ieviešanas veids, viņš saka. Tas prasīs laiku.

Kādā rosīgā septembra rītā Meistare apstājas pie Mjvaras gultas un apbrīno vienu no viņas daudzajiem amatniecības projektiem — rakstāmgalda zīmuļu turētāju, ko viņa izgatavoja no tukšiem tualetes papīra ruļļiem un mēles nospiedējiem. Tātad, lūk, kur man aizgāja mēles nomācēji! viņš ķircina. Viņas sporta kreklam pāri ir uzšūts vārds: Dreams.

Gaida vakcīnu

Lai gan daudzas Dienvidāfrikas daļas ir bagātas, Durbanas Prinča Mšijeni memoriālā slimnīca ir atgādinājums, ka liela daļa valsts joprojām ir ārkārtīgi nabadzīga un tajā trūkst modernu medicīnas iestāžu. 1200 gultu slimnīcā pie ieejas ir apsargi, šauras zāles, kas piepildītas ar slimiem pacientiem, un cilvēku pūļi pastāvīgi pārvietojas pa gaiteņiem. Durbanas ārsti, kas tur nestrādā, bieži vien pievērš acis, pieminot tās vārdu, un jaunākie ziņojumi stāsta par problēmām, kas saistītas ar darbinieku trūkumu, garām rindām ambulatorā, drošības pārkāpumiem (tostarp pazudušo mirušo) un uzliesmojumu. bakteriāla infekcija, kas nogalināja piecus mazuļus. Taču šīs plašās slimnīcas teritorijā atrodas lielākā GeneXpert iekārta Āfrikā. Mamuta mašīna, ko veselības ministrs Motsoaledi atklāja Pasaules tuberkulozes dienā 2011. gada martā, ir divus metrus garš un 2,5 metrus garš. Tas vienlaikus var apstrādāt 48 kasetnes; tie pārvietojas pa konveijera lenti un robotu roku.

Pirms dažiem gadiem Motsoaledi palīdzēja vadīt veiksmīgu valsts mēroga kampaņu, lai pārbaudītu HIV 15 miljonus cilvēku un ievadītu retrovīrusu zāles ikvienam, kam ir nopietni bojāta imūnsistēma. Tagad viņš ir optimistiski noskaņots, ka GeneXpert, kas, viņaprāt, atradīsies visās Dienvidāfrikas valsts iestādēs, kurām līdz 2012. gada beigām tāda būs nepieciešama, radīs revolūciju tuberkulozes kontrolē. Kad 2010. gadā uzsākām kampaņu [testēt uz HIV], GeneXpert nebija, tāpēc tuberkulozes skrīnings tika veikts ar pieciem jautājumiem, stāsta Motsoaledi. Vai vienkārši uzdodat piecus jautājumus un izlemjat, pamatojoties uz jūsu atbildēm? viņš neticīgi jautā. Tagad lielākajā daļā testēšanas staciju mēs pārliecināmies, ka GeneXpert ir tur.

Diagnostikas iekārtu izmaksas ir niecīgas, ņemot vērā TB pacientu slimnīcas aprūpes mēnešus.

Bet ar mašīnu vien nepietiek. Vienā septembra darba dienā 48 kasetņu iekārta Prinča Mšijeni memoriālajā slimnīcā darbojās tikai ar vienu paraugu. Tas ir tāpēc, ka progresīvās TB testēšanas straujā mēroga palielināšana ir noslogojusi sistēmu līdz izliekuma punktam. Tikai viens piegādātājs nodrošina kasetnes, un jau ir bijis trūkums, kā rezultātā ir izveidojies milzīgs neapstrādātu paraugu daudzums, saka Stīvens Kārpenters, Dona Makkenzija slimnīcas klīniskais vadītājs Botahilsā ārpus Durbanas. GeneXpert vēl nebija sasniedzis savu slimnīcu. Mums tika solīts, ka tas tiks ieviests visā provincē un rajonā, taču ir bijuši visādi finansiāli un loģistikas kavējumi, viņš saka.

Tā kā GeneXpert neprasa TB kultivēšanu, tas samazina risku laboratorijas darbiniekiem.

Patiešām, lai ieviestu GeneXpert, Dienvidāfrikas valdībai ir jāiegulda ievērojams ieguldījums. Četru kārtridžu iekārta ar galddatoru tiek pārdota par 17 000 USD, bet kasetnes maksā par 9,98 USD. Analīzes liecina, ka GeneXpert tests Dienvidāfrikā, ieskaitot personāla laiku un iekārtu apkopi, maksā aptuveni 25 USD par paraugu, salīdzinot ar 3 USD par krēpu uztriepi un 12 līdz 16 USD par kultūru. Palielinātās izmaksas zināmā mērā kompensē fakts, ka GeneXpert ietver rezistences testēšanu — tradicionālās zāļu jutības testēšana pirmās izvēles ārstēšanai maksā 72 $ par testu, taču kopumā ir publicēts dokuments. PLOS ONE konstatēts, ka Dienvidāfrikai būs jātērē par 55 procentiem vairāk par katru iespējamo tuberkulozes gadījumu, ja tā pilnībā paplašinās šīs tehnoloģijas izmantošanu, kā plānots.

Otrā puse ir tāda, ka valsts par savu randu saņems nopietnu pēkšņu, jo mašīnas izmaksas ir niecīgas, salīdzinot ar TB slimnieku mēnešiem ilgu slimnīcas aprūpi. Diagnostikas izmaksas ir ļoti, ļoti maza daļa no kopējās TB kontroles programmas, un no tā ir ievērojams ieguvums, saka Marks Nikols, klīniskais mikrobiologs, kuram ir kopīga tikšanās Keiptaunas Universitātē un valdības Nacionālajā veselības laboratorijas dienestā. Nicol atzīmē, ka nabadzīgākām valstīm ar augstu TB slogu būs nepieciešama palīdzība no ārpuses. Bet tā ir cena, ko Dienvidāfrika noteikti var atļauties, viņš saka.

Viņš nav vienīgais, kas uzskata, ka pārbaude ir vērtīga. GeneXpert ir mainījis veidu, kā mēs diagnosticējam TB, saka Nesri Padayatchi, kurš iepriekš vadīja karaļa Džordža V TB nodaļas un tagad Dienvidāfrikas AIDS pētniecības programmas centrā strādā visā pilsētā ar tuberkulozi un HIV. Bet šeit nāk neizbēgamais, bet: jūs varat identificēt visus šos pacientus, taču tas nerisina galveno problēmu. TB klīnicisti, piemēram, Padayatchi, jau sen ir sapņojuši par labākām zālēm slimības profilaksei un ārstēšanai. Tuberkulozes vakcīna faktiski tika ieviesta gandrīz pirms gadsimta un tiek plaši izmantota. Bet par tā efektivitāti ir tik daudz strīdu, ka, piemēram, Amerikas Savienotās Valstis to parasti neiesaka. Tā ir brīnuma vakcīna — jūs domājat, vai tā darbojas, joko Padayatchi. Pašlaik klīniskajos pētījumos tiek veiktas vienpadsmit tuberkulozes vakcīnas, kas liecina par pēdējo desmit gadu intensīvajiem centieniem atjaunot šo jomu, taču neviena no tām vēl nav attaisnojusi pilna mēroga efektivitātes pētījumu. Pasaules Veselības organizācija lēš, ka agrākais vakcīnas licences termiņš ir 2020. gads.

Jabu Ngcobo attīstīja pret zālēm rezistentu TB, taču viņam ātri tika diagnosticēts GeneXpert un viņš pilnībā atveseļojās.

Kas attiecas uz ārstēšanu, 40 gadu laikā tirgū nav nonākusi neviena jauna tuberkulozes zāļu klase, lai gan ir paredzēts, ka šogad divi pabeigs testēšanu ar cilvēkiem; šķiet, ka katrs no tiem darbojas pret rezistentiem celmiem. Deviņi citi savienojumi atrodas dažādos cilvēku pētījumu posmos. Tomēr šo zāļu nākotne joprojām ir neskaidra.

Starptautiskās veselības aģentūras ir vienojušies par plānu līdz 2050. gadam samazināt TB līdz mazāk nekā vienam gadījumam uz miljonu cilvēku. Tas nozīmētu samazinājumu no 8,7 miljoniem gadījumu visā pasaulē līdz aptuveni 7000. Partnerībā norādīts, ka panākumu atslēga ir efektīva vakcīna, kas apvienota ar ārstēšanu, kas spēj pārvarēt pret zālēm jutīgās M. tuberculosis divu mēnešu laikā. Protams, nav garantijas, ka kāds no tiem tiks izstrādāts līdz 2050. gadam. Taču GeneXpert var vismaz tuvināt pasauli mērķim gandrīz novērst šo slimību.

paslēpties