Narkotiku izmēģinājumi un kļūdas

Martā, Hārpers žurnāls, kas parasti ir elegants, bohēmisks un ticami labi uzrakstīts un ziņots, kļuva par pērtiķi. Cienījamais žurnāls publicēja klīnisko zāļu izmēģinājumu pārskatu, kas bija trakāks (un fantastiskāks) nekā Džons le Karē 2000. gada romānā. Pastāvīgais dārznieks , kur farmācijas uzņēmumi un valdības slepkavnieciski sadarbojas, lai slēptu patiesību par eksperimentālu medikamentu.

The Hārpers Sīlijas Farberes stāsts Out of Control ir ārkārtējs, pārkarsēts dokuments. Farbers ir polemiķis, bēdīgi slavens ar Dīsberga hipotēzes virzīšanu: Kalifornijas Universitātes Bērklijā, virusologa Pītera Duesberga ierosinātais arguments, ka HIV neizraisa AIDS. Tā vietā, kā raksta Farbers Hārpers , Ļoti iespējams, ka HIV ir nekaitīgs pasažieru vīruss, kas inficē nelielu daļu iedzīvotāju un izplatās galvenokārt no mātes bērnam. Tāpat kā Dīsbergs, arī Farbers uzskata, ka ASV un Eiropā AIDS slimnieki ir saindējuši sevi: daudzi AIDS gadījumi ir smagas narkotiku lietošanas sekas gan izklaidējošai (poppers, kokaīns, metamfetamīni u.c.), gan medicīniskai (AZT u.c.). ). Viņa apgalvo, ka Āfrikā AIDS ir sava veida pārliecības spēle, ko spēlē farmācijas uzņēmumi un valstu valdības: viņa nekritiski pauž Dīsbergas nostāju, ka AIDS Āfrikā vislabāk var saprast kā jumta terminu vairākām senām slimībām, kas agrāk bija zināmas ar citiem nosaukumiem. , kas...neparedz augstu starptautiskās palīdzības līmeni. Līdz ar to Duesbergs (un, mēs domājam, arī Farbers) tam uzskata visi pretHIV medikamenti ir indīgas viltus, ko popularizē pašaizliedzīgi pētnieki, vadītāji un aktīvisti. Ja toksiskās AIDS terapijas tiktu pārtrauktas, [Dīsbergs] saka, tūkstošiem dzīvību varētu glābt praktiski vienas nakts laikā.

Šis stāsts bija daļa no mūsu 2006. gada maija numura

• Skatiet pārējo izdevuma daļu
• Abonēt

Protams, epidemioloģiskie pierādījumi neatbalsta Duesberga hipotēzi. Lielākā daļa virusologu un gandrīz visi AIDS pētnieki atzīst, ka HIV izraisa AIDS. Paša Farbera uzskati par HIV un AIDS zālēm šķiet politiski, un to pamatā ir savdabīgs nepatiku kopums: AIDS aktīvisti, lielie uzņēmumi, farmācijas un izklaidējošās zāles un kaut kas, ko sauc par zinātniski-medicīnisko kompleksu.

Farberes uzbrukums tam, ko viņa sauc par HIV AIDS teoriju, nav nekas jauns: viņa ir rakstījusi atzinīgi par Duesbergu kopš 80. gadu beigām. Grāmatā Out of Control ir jaunums, kas ir viņas kritika par HIV zāļu izmēģinājumu, ko sauc par HIVNET 012, kas 1990. gadu beigās notika Kampalā, Ugandā. Vienkārši kā Narkotiku izmēģinājumi nabadzīgajā pasaulē ir jāpārvalda, ir reāls un ļoti aktuāls jautājums. Tajā pašā mēnesī Hārpers atraisīja Fārberu, Vadu žurnāls publicēja Dženiferas Kānas stāstu A Nation of Guinea Pigs, kas pievēršas narkotiku izmēģinājumu ārpakalpojumiem Indijai. Korumpētu vai apšaubāmu medicīnisko pētījumu attēlošana pēkšņi ir kļuvusi par mediju žanru, kas balstās uz tautas neuzticību farmācijas uzņēmumu motīviem un metodēm (psiholoģija, ko zinātnes rakstnieks Džons Koens ir nodēvējis par farmakonoju).

HIVNET 012, ko finansē Nacionālie veselības institūti, atklāja, ka īsa, lēta zāļu, ko sauc par nevirapīnu, shēma – viena injekcija mātei dzemdību sākumā un viena zīdainim neilgi pēc dzimšanas – varētu ievērojami samazināt māšu skaitu. - vīrusa pārnešana uz bērnu. Taču kopš tā laika ir atklājušās problēmas ar HIVNET 012: auditos un pārskatos ir konstatēts, ka uzskaite ir bijusi nevīžīga, un izmēģinājumu pētnieki par nevēlamiem notikumiem ziņoja par zemu. Farbers uzskata, ka šīs neveiksmes liecina par sazvērestību, lai reklamētu toksiskas zāles.

Lai vēl vairāk diskreditētu HIVNET 012 un atbalstītu viņas argumentu, ka pretHIV zāles ir nāvējošas, Farbers stāsta arī stāstu par Džoisu Annu Hefordu, HIV pozitīvu, grūtnieci Tenesī štatā, kura 2003. gadā iesaistījās citā zāļu izmēģinājumā ar nosaukumu PACTG 1022, kura mērķis bija pārbaudīt pretHIV zāles grūtniecēm. Lietojot nevirapīnu kombinācijā ar citām zālēm un ilgāk nekā HIVNET 012 subjekti, Hafordam attīstījās briesmīgi simptomi, tostarp izsitumi, slikta dūša, sāpes un elpošanas traucējumi. Viņa nomira drīz pēc dzemdībām, iespējams, no narkotiku toksicitātes. Farbers apgalvo, ka izmēģinājums bija neētisks, ka nevirapīns ir nepieņemami bīstams un bezjēdzīgs un ka Hafordam nekad nav bijis AIDS vai kaut kas līdzīgs AIDS diagnostikas mērogā. Viņa norāda, ka Hafords, iespējams, nebija pat HIV pozitīvs.

Klīniskais pētījums, kurā piedalījās Džoisa Anna Haforda izdarīja konstatēts, ka nevirapīnam ir lielāka toksicitāte, nekā gaidīts, ja to lieto kombinācijā ar citām zālēm noteiktā shēmā. Šie rezultāti tika ziņoti un publicēti, kā rezultātā tika pārskatītas Federālās zāļu pārvaldes vadlīnijas par zāļu lietošanu. Haforda nāve, kuras cēlonis gandrīz noteikti bija nevirapīns, bija traģēdija. Tomēr no tā neizriet, ka nevirapīna radītais risks vienmēr būs lielāks par ieguvumiem vai ka zāles nekad nav labas ārstēšanas metodes. HIV ir potenciāli letāls vīruss, un dažām ārstēšanas metodēm, kas spēj to kontrolēt, ir bīstamas blakusparādības (kā tas attiecas arī uz dažām pretvēža shēmām, piemēram, ķīmijterapiju). Jāpiebilst arī, ka Farbera apgalvojums, ka Hafordam nebija AIDS vai viņš nebija HIV pozitīvs, nav pamatots.

Farbera HIVNET 012 ārstēšana ir tikpat pretrunīga. Viņa raksta: Lai gan HIVNET tika izstrādāts kā randomizēts, placebo kontrolēts, dubultmaskēts, III fāzes pētījums, kurā piedalījās 1500 mātes/zīdaiņa pāri, tas kļuva par bezplacebo, ne dubultmaskēts, ne pat vienmaskēts II fāzes pētījums. no 626 mātes/zīdaiņa pāriem. Viņa norāda, ka šī standartu degradācija notika tāpēc, ka Ugandas iedzīvotājus sabojāja ienesīgais AIDS zāļu izpētes solījums, un viņa ir skandāla, ka pētījuma rezultāti tika uzņemti aizrautīgi. Viņa secina: Ar pētījuma rezultātiem, kas tagad publicēti Lancete , Boehringer [Vācijas farmācijas uzņēmums]… pieprasīja FDA apstiprinājumu, lai nevira-priede tiktu licencēta lietošanai HIV pārnešanas novēršanā grūtniecības laikā.

Tādējādi HIVNET netieši noveda pie Džoisas Annas Hefordas nāves.

Lielākā daļa no šiem apgalvojumiem ir nepatiesi vai maldinoši. HIVNET 012 bija , faktiski, randomizēts, vienmaskēts III fāzes pētījums, tas ir, izmēģinājums, kas galvenokārt paredzēts jaunu zāļu (šajā gadījumā nevirapīna) efektivitātes izpētei, kurā pacienti nejauši saņem vai nu jaunās zāles, vai standarta ārstēšanu. slimība (šeit, AZT). Tas nebija dubultmaskēts, jo zāļu ievadīšanas procedūras abās izmēģinājuma daļās bija atšķirīgas; bet, lai gan III fāzes izmēģinājumi ideālā gadījumā ir dubultmaskēti, FDA to absolūti nepieprasa. Tāpat, lai arī placebo ir vēlams, tas nav obligāti nepieciešams, lai iegūtu zinātniski pamatotus izmēģinājuma rezultātus. HIVNET 012 gadījumā slimnīcu ārsti pretojās pacientiem ar placebo, ļaujot AZT nostāties viņu vietā kontroles nolūkos: viņi vēlējās sniegt ārstēšanu slimiem cilvēkiem.

Bet HIVNET 012 noteikti bija kļūdains; NIH pati to atzīst. Tāpēc 2004. gadā aģentūra lūdza Medicīnas institūtam (IOM) veikt izmēģinājumu rezultātu novērtējumu, kas ir neatkarīga, gandrīz akadēmiska iestāde, kas konsultē valdības aģentūras un pētniekus. IOM secināja, ka HIVNET 012 secinājumi ir pamatoti. Tā piekrita, ka izmeklētāju lietas ir bijušas netīras (daļēji tāpēc, ka Kampalas slimnīca izmeklēšanas laikā applūda) un ka daži nevēlami notikumi netika ziņoti (gan pacientiem, kuri lietoja nevirapīnu, gan tiem, kuri lietoja AZT). Taču IOM konstatēja, ka dati par HIV infekcijas biežumu un izdzīvošanu liecina par nevīra-priedes režīma ieguvumiem jaundzimušajiem.

Jebkurā gadījumā HIVNET 012 trūkumi nav aktuāli. Vismaz pieci citi pētījumi tagad ir apstiprinājuši zāļu drošību un ieguvumus. Patiešām, kā nesen rakstīja slavenu AIDS ekspertu grupa, tostarp Roberts Gallo, HIV vīrusa līdzatklājējs, atbildot uz Farbera rakstu: Neviens dzīvībai bīstams notikums saistībā ar īslaicīgu nevirapīna lietošanu nav reģistrēts mātei vai bērnam desmitiem tūkstošu šādu lietojumu visā pasaulē. Galu galā Farberes apgalvojumus sagroza viņas pieņēmumi. Kādam, kurš uzskata, ka HIV ir labdabīgs, kas būtu a labi anti-HIV zāles vai izmēģinājums?

Dženifera Kāna Vadu stāsts uzdod dažādus un mazāk viegli atbildamus jautājumus par klīniskajiem pētījumiem nabadzīgajā pasaulē. Viņas stāstījums par narkotiku izmēģinājumiem Indijā ļaujas savam pārmērības veidam: viņa apgalvo, ka Indija, izcilais ārpakalpojumu darbaspēka centrs, pozicionēja sevi nesen ienesīgā lomā: jūrascūciņa pasaulei. Taču Kāna darbs patiesi rosina pārdomas. Tajā ir aprakstīts kluss ārsts, vārdā S. P. Kalantri, kurš strādā Sevagramā, pilsētā Indijas vidienē, lai jautātu, vai klīniskie pētījumi nabadzīgajā pasaulē ir neizbēgami morāli apdraudēti.

Kalantri skaidro, ka viņš un viņa slimnīca saņem arvien vairāk pieprasījumu no farmācijas kompānijām, kas meklē testēšanas vietas medikamentu izstrādei. No vienas puses, viņš atzīmē, ka nabadzīgi pacienti, kas piedalās šajos pētījumos, var saņemt neparedzētu veselības aprūpi, tostarp regulāras fiziskās pārbaudes un piekļuvi medikamentiem, kas viņiem var palīdzēt. Taču Kalantri saka, ka problēma ir tā, ka pacienti bieži ir diezgan pasīvi un mēdz neapšaubīt savu ārstu ieteikumus, tādējādi apgrūtinot nepiespiestas, informētas piekrišanas nodrošināšanu. Diemžēl Indijā pārbaudāmajām zālēm bieži ir maza nozīme to saņēmēju aktuālākajām medicīniskajām problēmām. Piemēram, Kalantri slimnīca pašlaik ir daļa no izmēģinājuma, lai noteiktu, vai zāles, ko sauc par Aggrenox, var palīdzēt novērst otro insultu. Iespējams, daudzi citi potenciālie terapijas veidi būtu noderīgāki Sevagramas iedzīvotājiem. Un pat tie, kas ir noderīgi, viņiem var izrādīties pārāk dārgi.

Grāmatā A Nation of Guinea Pigs Kāns uztraucas, ka maksājumi slimnīcām un ārstiem, kas paredzēti, lai segtu tiesas procesa vadīšanas un uzraudzības izmaksas, dažkārt kalpo kā kukuļi, veicinot nepareizus cilvēku eksperimentus. Viņa apšauba, vai izmēģinājumi attālos apgabalos tiek pienācīgi uzraudzīti vai nu no Indijas valdības, vai no ārvalstu iestādēm. (Patiešām, farmācijas izmēģinājumus, kas nesaņem valsts finansējumu, pārrauga komerciālās institucionālās pārbaudes padomes, kurām maksā uzņēmumi, kurus tām vajadzētu pārraudzīt, — tas ir acīmredzams interešu konflikts.) Kāns nedemonstrē īpašus pārkāpumus vai skandālu. Bet viņa skaidri izskaidro perversos stimulus varētu veicināt neētisku uzvedību.

Tomēr ir ļoti spēcīgi medicīniski, zinātniski un ekonomiski argumenti klīnisko pētījumu veikšanai nabadzīgajā pasaulē. Pārbaudītās zāles varētu būt paredzētas iedzīvotājiem, kas tās testē; izmēģinājumi varētu gūt labumu no ģenētiskās daudzveidības; vai arī izmēģinājumi, kas parasti ir visdārgākā zāļu izstrādes procesa daļa, varētu būt lētāki. Ņemot vērā, ka klīniskie pētījumi gribu kas būtu labāka sistēma?

Ētikas prasības cilvēku pētniecībai tika noteiktas ar starptautiskiem līgumiem, piemēram, 1964. gada Helsinku deklarāciju. Tie ietver dažādus veselā saprāta noteikumus: piemēram, ārstiem pētāmo personu veselība un labklājība ir jāvērtē augstāk par citiem apsvērumiem; jebkura nelabvēlīga ietekme, kas rodas pētījuma laikā, ir rūpīgi jāuzrauga, jāziņo un jāārstē; pētniekiem pilnībā jāpaziņo iespējamie riski un ieguvumi; un subjektus nedrīkst piespiest piedalīties. Vissvarīgākais ir tas, ka izmēģinājuma subjektiem būtu personīgi jāgūst labums no pētījuma rezultātiem (tas ir, viņus nedrīkst mudināt piedalīties izmēģinājumā tikai ekonomisku iemeslu dēļ).

Taču acīmredzamas grūtības rodas, interpretējot šos principus un piemērojot tos nabadzīgos apstākļos. Izplatīta dilemma ir: Kas ir pārmērīga pamudināšana? Ja pētnieki maksā par savu pētāmo personu transportu un pusdienām vai atlīdzina viņiem par nokavētu darba dienu, vai tas ir kukulis? Ko darīt, ja viņi piedāvā tiešos maksājumus?

Apzināta piekrišana ir īpaši nenotverama vietās, kur pacienti nav labi izglītoti un kur ārstu autoritāte ir liela. Informētas piekrišanas līgumi ir gari, birokrātiski dokumenti. Viens no nesenajiem uzlabojumiem ir papildināt dokumentus ar vizuālajiem palīglīdzekļiem un pieprasīt pacientiem atbildēt uz īsu viktorīnu, lai pārliecinātos, ka viņi patiešām ir izpratuši darījuma būtību un noteikumus. Ir svarīgi, lai pacienti saprastu, ka viņi var atstāt izmēģinājumu, kad vien vēlas, un netiks ne sodīti, ne zaudēs primāro veselības aprūpi.

Viens no visvairāk satraucošajiem jautājumiem ir: kam vajadzētu pārraudzīt cilvēkus, kuri pārrauga klīniskos izmēģinājumus? NIH, kur HIVNET 012 ir metis ilgu ēnu, pieaug interese atbalstīt vietējo ētikas komiteju darbu. Taču vietējām grupām bieži trūkst apmācības un resursu, lai paveiktu daudz. Viens pētījums, kas parādās marta-aprīļa numurā IRB: ētika un cilvēku pētījumi , liecina, ka daudzas Āfrikas grupas ir pakļautas ietekmei un tām ir ierobežotas zināšanas.

Dažādas daudzsološas iniciatīvas, ko sponsorē tādas starptautiskas organizācijas kā Pasaules Veselības organizācija (PVO), var palīdzēt šīm grupām nostiprināties. PVO finansē projektus, kas māca ētiku un nodrošina infrastruktūru. Tas izklausās saprātīgi: Amerikas un Eiropas privātās un valsts iestādes nevar nodrošināt nepieciešamo uzraudzību ētiskiem klīniskiem pētījumiem nabadzīgajā pasaulē, jo īpaši, ja ir iesaistīti Amerikas un Eiropas farmācijas uzņēmumi.

Lasot kopā, Farbera un Kāna gabali, šķietami tik atšķirīgi, traucē. Lai gan Farbera ļaundabīgais redzējums par klīniskajiem pētījumiem acīmredzami ir nemainīgs, tas mums atgādina, ka klīniskie pētījumi nav bez riska to subjektiem. Kāns dramatizē vēl vienu neērtu faktu: ekonomiskā atšķirība starp izmeklētājiem un subjektiem cilvēku pētījumos rada iespējas ļaunprātīgai izmantošanai un piespiešanai – iespējas, kuras mēs īsti nezinām, kā pārvaldīt. Aplūkojot tos kopā, šīs realitātes var neattaisnot farmakonoju, bet tās to izskaidro.

Nekontrolējams
Sīlija Farbere
Hārpers , 2006. gada marts

Nation of
Jūrascūciņas
Autore Dženifera Kāna
Vadu , 2006. gada marts

Amanda Šafere Slate raksta par zinātni un medicīnu.

paslēpties