Nekārtīga māksla

Pirms dažiem mēnešiem es izsijāju uz sava galda nevēlamā pasta kaudzi — Neiroķirurģijas iespēja Ziemeļdakotā, Advances in Acromegaly, Katrina, Join Us in New Orleans! — un izmetu lielāko daļu no tā. Kaudzītes apakšā bija liels, diskets, krāsains 2008. gada kalendārs no medicīnas ierīču ražotāja Medtronic. Pie šī es kādu brīdi pakavējos, tad saglabāju.

Katrīna S. Firlika

Medtronic navigācijas uzņēmuma galvenā mītne, kas rada tehnoloģijas, kas palīdz ķirurgiem izpētīt cilvēka ķermeni, atrodas Klinšu kalnu pakājē. Kalendārs solīja satriecošus attēlus no Kolorādo un satriecošus jauninājumus no Medtronic. Paņemiet septembri, kurā vērojams rudens saulriets plaukstošā apses mežā netālu no Durango, Kolorādo. Šis attēls ir savienots ar fotogrāfiju, kurā redzama ķirurģiska tehnoloģija, kurai ir savs mīlošs apraksts: Medtronic galvaskausa navigācijas rādītāju zondes nodrošina uzlabotu pacientu reģistrācijas pieredzi plaukstošai neironavigācijas praksei. Es redzu saistību: plaukstošs mežs, plaukstoša prakse. Lūdzu, es paņemšu vienu no šīm rādītājzondēm.

Šis stāsts bija daļa no mūsu 2008. gada jūlija numura

• Skatiet pārējo izdevuma daļu
• Abonēt

Bet kur pakārt šo kalendāru? Septembris varētu būt patīkams mākslas darbs manam birojam, bet augusts, kurā ir izplūdis un asiņains tuvplāns tam, kas, manuprāt, ir smadzeņu audzējs, kas redzams caur ķirurģisko mikroskopu, varētu to nospiest. (Doktors, tas kalendārs tur: kas tieši...?) Es sapratu, ka arī mana virtuve ir ārā.

Bija laiks, kad šādu attēlu parādīšana man bija pilnīgi saprātīga. Pirms gadiem, sajūsmā par to, ka tiku uzņemta neiroķirurģijas rezidentūras programmā, es sazinājos ar medicīnas ierīču ražotāju, lai iegūtu plakātu ar detalizētām aneirisma klipu fotogrāfijām, kuras izmanto, lai aizvērtu izspiedušos zonu novājinātā artērijas sieniņā. novērstu asiņošanu smadzenēs. Es biju redzējis šādu plakātu vienu reizi, un biju pārsteigts par klipu konfigurāciju un izmēru dažādību. Šīs mazās titāna ierīces ir formas un funkcijas dārgakmeņi, kas ir lieliski izstrādāti to specializētajiem uzdevumiem. Pēc medicīnas skolas pabeigšanas es grasījos uzsākt septiņu gadu apmācību, kas nepieciešama, lai kļūtu par neiroķirurgu. Es gribēju to plakātu.

Multivide

• Katrīna Firlika stāsta par tehnoloģiju izmantošanu neiroķirurģijā.

Es noteikti neesmu vienīgais, kurš mīl sava amata darbarīkus, kā arī uzskatu, ka tie ir fiziski izsmalcināti. Ķirurgi ir dabiski medicīnas tehnofili, un neiroķirurgi vismaz daļēji paļaujas uz īpaši progresīvām tehnoloģijām. Taču brīnumam, ko es jūtu, ir arī otrā puse, un tā ir šāda: katrs jauns tehnoloģiskais sasniegums sola jaunu iemeslu lamāšanai operāciju zālē. Lai gan detaļas mainās no desmitgades uz desmit gadu un pat gadu no gada, satraukuma avots paliek nemainīgs: vijoles faktors. Būtībā tā ir tā pati problēma, kas rodas ar klēpjdatoriem, mobilajiem tālruņiem, digitālajām kamerām un mājas kinozāles iekārtām. Tomēr, ja jūsu mājas kinozāles sistēmas sarežģītība pārņem jūs, tas tikai nozīmē, ka jūs, iespējams, nevarēsit izbaudīt šī vakara basketbola spēli telpiskā skaņā. Manā darbā vijoles faktoram var būt nopietnākas sekas. Galu galā šī ir smadzeņu operācija.

Divreiz izmērīt, vienreiz izgriezt
Mana profesija ir nogājusi garu ceļu kopš pētnieciskās ķirurģijas tumšajiem pirmsākumiem. Pirms datortomogrāfijas (CT) parādīšanās 1970. gados ķirurgs bieži vadījās pēc klīniskiem spriedumiem, kas bija tikpat neskaidri, cik tas bija kreisajā pusē. Astoņdesmitajos gados situācija kļuva vēl labāka, attīstoties magnētiskās rezonanses attēlveidošanai (MRI). Kopš desmitgadēm neiroķirurgu spēju mērķēt uz bojājumu, piemēram, audzēju, lai noskaidrotu, kur tas atrodas smadzenēs, un pēc tam to faktiski atrast operācijas laikā, ir ievērojami veicinājusi uzlabota attēlveidošana un tehnoloģiju, ko tā ir padarījusi iespējamu.

Tehnoloģija, kas vienmēr iespaido mūsu operāciju telpu apmeklētājus, ir mūsu navigācijas aprīkojums. (Navigācija izklausās labāk nekā datorizēta bezrāmju stereotaksija, tāpēc es palikšu pie šī termina.) Vienkārši sakot, navigācijas tehnoloģija sniedz mums kaut ko līdzīgu rentgena redzei operācijas laikā. Ar specializētu zizli (vai rādītājzondi, mūsu Miss Septembris) mēs varam norādīt uz noteiktu vietu pacienta galvā vai tajā, un sistēma parādīs mums — mēs ceram — atbilstošo vietu iepriekš iegūtā pacienta smadzeņu MRI. . Lielāko daļu laika tā darbojas labi, taču, tāpat kā gandrīz jebkura cita mūsu ķirurgu izmantotā tehnoloģija, tai ir dažas deformācijas un tas rada dažas galvassāpes.

Visas sistēmas darbojas: Firlika un viņas darba rīki operāciju zālē 2, Griničas slimnīca, Griniča, CT

Lielākajai daļai smadzeņu traumu gadījumu nav nepieciešama navigācijas tehnoloģija trīs iemeslu dēļ. Pirmkārt, ja lieta ir steidzama, mums nav laika uzstādīt aprīkojumu un veikt nepieciešamo skenēšanu. Otrkārt, tas, ko mēs meklējam, parasti ir liels, un to nevar palaist garām, piemēram, liels asins receklis. Treškārt, traumu gadījumos mūs mazāk satrauc navigācijas sniegtās priekšrocības, piemēram, minimāls matu skūšanās un minimāls griezums.

Savukārt neliels audzējs ir ideāla situācija navigācijai. Es iepazīstināšu jūs ar gadījuma paraugu, mainot (pacienta privātuma interesēs) dažas nesvarīgas detaļas.

Paciente ir 62 gadus veca sieviete, kurai ir bijusi lēkme, kas ir pirmā viņas dzīvē. Apmeklējot slimnīcu, viņai tiek veikta smadzeņu magnētiskā rezonanse, kuras laikā kreisajā frontālajā daivā tiek konstatēts apaļš, divus centimetrus garš audzējs. Viņa smēķē kopš 20 gadu vecuma. Viņai iepriekš nav bijusi vēzis.

Ilgstošam smēķētājam mazs, apaļš audzējs smadzenēs noteikti neizskatās labi, taču mēs vienmēr ierobežojam savas likmes: mēs nezinām, kas tas ir, līdz brīdim, kad mēs to dabūsim. Mūsu darbības jomā nav nekas neparasts, ka plaušu vēža diagnoze tiek veikta tikai pēc tam, kad slimība ir metastāzes smadzenēs. Iespējams, ka vecāku audzējs gadiem ilgi klusībā slēpās plaušās.

Lēmumu par operāciju pieņem paciente, viņas onkoloģe un es. Šādos lēmumos tiek ņemti vērā daudzi mainīgie lielumi, taču pietiek ar to, ka medicīna bieži vien ir vienlīdzīgas zinātnes un mākslas daļas. Kā tas bieži notiek neiroķirurģijā, labākā ārstēšana nav pilnīgi acīmredzama. Kaut kas ir jādara, bet tam nav obligāti jābūt operācijai: pacients var izvēlēties neinvazīvu stereotaksiskās radioķirurģijas iespēju, fokusētu starojuma veidu, kas var kontrolēt vai samazināt (bet ne obligāti atbrīvoties no) audzēju smadzenes. Tomēr šīs sievietes onkologs ļoti atbalsta operāciju. Tāpēc tagad pacients gatavojas iet zem naža. Es pavadu daudz laika ar viņu un viņas ģimeni, sagatavojot viņus šai pieredzei.

Tieši pirms operācijas manam pacientam ir jāveic otra MRI (Jūs vēlaties, lai es saņemtu cits viens no tiem? viņa man jautā), šoreiz ar vairākiem fiduciāliem marķieriem (mazām, apaļām putuplasta uzlīmēm ar caurumiem centrā), kas uzklātas uz viņas galvas, lai kalpotu par atskaites punktiem. Šis konkrētais MRI ir sagriezts vēl smalkāk nekā viņas sākotnējais, un attēli tiks lejupielādēti mūsu navigācijas iekārtā. Mēs tiecamies pēc milimetru mēroga precizitātes.

Pēc tam operāciju zālē, gaidot, kad pacientam tiks veikta vispārējā anestēzija un ierindots rindā (aprīkots ar dažādiem katetriem vai līnijām), es runāju ar cirkulējošo VAI medmāsu un savu ārsta palīgu par navigācijas uzstādīšanu. (Ņemot vērā, ka mēs izmantosim daudz apjomīgu iekārtu, mēs pateicamies, ja atrodamies vienā no lielākajām operāciju zālēm.) Kur atradīsies gultas galva? Vai disks ar pacienta MRI tiešām to veidoja no radioloģijas? Kur mēs novietojam monitoru? Kā ar kameru, kas izseko rādītāja zondes atrašanās vietu? Mēs nevēlamies pārvietot lielāko navigācijas aprīkojumu uz telpas otru pusi, kad viss jau ir pievienots; mēs uztraucamies, ka tas var izraisīt pilna mēroga sabrukumu. Tomēr patiesībā es uzskatu, ka neregulāra sabrukšana notiek nejauši, tikai tāpēc, ka sistēma ir tik sarežģīta.

Kad paciente guļ, mēs nevaram sākt operāciju, kamēr neesam reģistrējuši navigācijas aprīkojumu ar viņas anatomiskajiem datiem, rūpīgi saskaņojot viņas galvas attēlus ar viņas patieso galvu. Kopumā aprīkojuma iestatīšana un reģistrācija lietas izskatīšanai var palielināt līdz pusstundai.

Reģistrācijai vispirms nepieciešams imobilizēt pacienta galvu trīspunktu fiksācijas ierīcē, kas atgādina netiku vai seno spīdzināšanas skavu. Šī daļa gandrīz vienmēr liek apmeklētājam sašķobīties, un es piekrītu, ka tā šķiet brutāla, taču tai ir izšķiroša nozīme. Ja operācijas laikā galva kaut nedaudz kustas, visas likmes ir izslēgtas attiecībā uz navigācijas precizitāti. (Reiz es biju pārsteigts, kad ieraudzīju ārstus Greja anatomija izmantojot šķietami autentisku, pareizi iestatītu navigācijas sistēmu smadzeņu audzēja operācijā; bet tad es pamanīju, ka pacienta galva nav nostabilizēta ar skavām.) Dažos gadījumos satraucoša galvas kustība var tikt konstatēta operācijas laikā, un telpā esošajai nesterilai personai ir jāpalūkojas zem sterilajiem aizkariem un veiciet izmeklēšanu, kamēr ķirurgs ietur pauzi un tēlo pacietību. No kurienes rodas tā sasodītā šūpošanās? Gulta? Viens no skavas savienojumiem? Darbībā bez navigācijas mēs pieļausim nelielu šūpošanos. Operācijā ar navigāciju mēs to nevaram atļauties.

Kad galva ir imobilizēta, ķirurgs pieskaras smalkajam zižļa galam katra fiduciālā marķiera centram un nospiež kājas pedāli. Tas korelē zižļa gala atrašanās vietu ar fiduciāla attēlu pacienta MRI. Viena no daudzajām problēmām šeit ir tā, ka piecām spīdīgām metāla bumbiņām, kas piestiprinātas pie zizļa dibena, ir jābūt redzamām lielajai kamerai telpā, lai sistēma varētu precīzi reģistrēt zižļa atrašanās vietu. Atkarībā no pacienta atrašanās vietas, dažreiz kamera nevar redzēt visas bumbiņas, kad zižļa gals atrodas fiduciāla centrā. Mēs cenšamies novietot fiduciāļus tā, lai bumbiņas nepaliktu paslēptas ar noteiktu galvas pagriezienu, taču mēs neesam ideāli.

Vēl viens vijoles faktora avots ir tas, ka noteiktas galvas ādas daļas ir kustīgas: apsveriet, kā uz pieres uzlīme pārvietojas, ja saraucat pieri. Tādējādi noteiktā fiduciāla reģistrētā pozīcija OR var nedaudz atšķirties no pozīcijas, kas reģistrēta MRI skenerī. Fiduciāļi, kas piestiprināti pie fiksētā kaula izvirzījuma tieši aiz auss, mēdz nekustēties tik daudz, taču, ja pacienta galva tiek pagriezta, tie ir īpaši paslēpti no kameras. Jūs nevarat uzvarēt.

Izmantojot jaunāku navigācijas reģistrācijas metodi, rokas skenēšanas ierīce tiek lēni pārvietota pa pacienta seju, lai reģistrētu desmitiem punktu tās topogrāfijā, pilnībā novēršot fiduciāļus. Bet šai sistēmai ir savi satricinājumi; piemēram, MRI skenēšanas rezultātā pacientam dažreiz tiek nogriezts deguna gals. Esmu izmēģinājis šo skenēšanas ierīci, bet nespēju panākt, lai tā labi darbotos. Varbūt kādā brīdī mēģināšu vēlreiz. Bet tad man būtu jācīnās ar galvassāpēm, kas saistītas ar nepazīstamas tehnikas izmantošanu.

Atgriezīsimies pie mūsu pacienta. Mēs spējam notvert astoņus no desmit fiduciāļiem ar kopējo kļūdas robežu 1,4 milimetri. Pieklājīgi. Es veicu rupju sistēmas pārbaudi, novietojot zizļa galu pacienta deguna tilta augšdaļā, tieši centrā. Es paskatos uz monitoru, kas parāda pacienta MRI trīs plaknēs. Punkta novietojums uz attēliem, kas attēlo mana zizļa galu, nodrošina man, ka sistēma var noteikt, kur es atrodos. Es veicu līdzīgu pārbaudi ar abu acu iekšējiem un ārējiem stūriem. Perfekti.

Nākamā ir jautrā daļa. Pirms operācijas sākuma, pirms es pat noskuvu celiņu griezumam un sagatavoju galvu ar antibiotiku šķīdumu, es pārbaudu savas vizuāli telpiskās prasmes. Kur, manuprāt, ir audzējs? Es zinu, ka tas atrodas noteiktā kreisās frontālās daivas reģionā, taču šis vingrinājums ir neliels izaicinājums: priekšējā daiva ir liela (lielākā smadzeņu daiva), audzējs ir mazs un galva ir apaļa. Es norādu uz vietu, kur, manuprāt, atrodas audzējs, atzīmēju galvas ādu ar ķirurģisko marķieri un tad sniedzos pēc zizļa. Es skrienu tā galu savas zīmes vispārējā tuvumā un skatos atbilstošos MRI attēlus, kad tie parādās ekrānā. Kad es kustinu zizli, attēli nepārtraukti mainās. Kad es sasniedzu punktu, kas atrodas tieši virs audzēja vidus, es sasaldu savu pozīciju. Mans sākotnējais minējums bija apmēram divus centimetrus nobīdīts: nav briesmīgi, bet noteikti ne.

Tagad, kad esam pabeiguši navigācijas sagatavošanas darbus, varam sākt darbību. Tieši pirms došanās uz skrubi gaitenī es noskuvu šauru matu celiņu gar sava pacienta galvas ādu, uzklāju brūnās Betadine ziepes un pamāju anesteziologam: Vai jums ir laba mūzika?

Pirms lietotājam draudzīgās navigācijas tehnoloģijas ienākšanas 90. gados neiroķirurgiem bieži nācās noskūt lielu daudzumu apmatojuma, izveidot dāsnu griezumu un noņemt salīdzinoši lielu galvaskausa disku, lai pārliecinātos, ka viņiem ir viss audzējs. Tagad, kad mēs varam precīzi noteikt, kur audzējs atrodas pirms laika, tas vairs nav nepieciešams. Mana pacienta mati ir gari, tāpēc es paredzu, ka lietas beigās es varēšu tos apgāzt, lai noslēptu griezumu. Dažiem pacientiem tiek veikta radikāla frizūra tieši pirms operācijas (un daži vīrieši nolemj noskūt galvu), pieņemot, ka tas kaut kādā veidā atvieglos operāciju vai dziedināšanu. Bet es uzskatu, ka patiesībā labāk ir saglabāt matus garus: es uzskatu, ka izskats mazāk līdzīgs pacientam var paātrināt atveseļošanos.

Kad es noņemu galvaskausa daļu, kas atrodas virs sievietes mazā audzēja, smadzenes šķiet pilnīgi normālas. Es šo gaidīju. Viņas audzējs atrodas nevis uz smadzeņu virsmas, bet apmēram centimetru zemāk. Šeit navigācijai ir liela atšķirība: es precīzi zinu, kur iekļūt smadzenēs, lai sasniegtu audzēju. Kā likums, mēs cenšamies pēc iespējas mazāk bojāt smadzeņu audus. Nav iespējams izvairīties no tās traucēšanas, taču jūs vēlaties izvairīties no pārmērīgas makšķerēšanas.

Pirms navigācijas parādīšanās notikuma vietā ultraskaņa šim nolūkam tika izmantota biežāk nekā šodien. Tomēr ultraskaņa rada problēmas: telpā bieži jāatrodas kvalificētam tehniķim (vai patiesam ultraskaņas radiologam), lai palīdzētu interpretēt graudainos attēlus, un ultraskaņai ir grūti iekļūt kaulā, tāpēc tā nevar palīdzēt ķirurgam plānot griezumu vai griezumu. kaulu atvēršana. Turklāt tas ir neveikli. Iedomājieties iestatījumu, kas tiek izmantots pirmsdzemdību ultraskaņai, un tagad iedomājieties, kā tas tiek izmantots atklātā cilvēka smadzeņu daļā. Turklāt jūs nevarat izsmidzināt želeju uz smadzenēm, kā to darītu sievietes vēderā, tāpēc nesterila persona telpā uzklāj nesterilo gēlu uz ultraskaņas zondi. Pēc tam zondi (kā arī želeju, kā arī garo vadu) rūpīgi pārklāj sterilā plastmasas apvalkā. Šim tehnofilam viss šķiet diezgan neelegants. Patiešām, pāris reizes esmu ķēries pie ultraskaņas izmantošanas, kad navigācijas sistēma vai nu sabojājās, vai tika padarīta neprecīza, un šīs darbības šķita ļoti retro.

Pēc galvaskausa atvēršanas es ieeju sava pacienta kreisās frontālās daivas garozā. Es izgriežu balto vielu apmēram viena centimetra dziļumā un saskāros ar audiem, kas ir stingrāki un tumšāki par balto vielu. Tas nepārprotami ir audzējs. Es paņemu no tā nelielu gabalu un nosūtu patologam, kurš aplūko audus mikroskopā un piezvana uz OR, lai apstiprinātu manas aizdomas par metastāzēm.

Ņemot vērā mūsu navigācijas sistēmu (kurām ir lieliski tirdzniecības nosaukumi, piemēram, StealthStation un BrainLab) spilgtumu, lasītājs varētu vēlēties uzzināt, kādu tehnoloģiju mēs izmantojam, lai faktiski noņemtu audzēju. Es atvainojos, ka nācies vilties, bet atbilde ir zema metāla sūkšanas caurule vienā rokā, kas savienota pārī ar vienkāršu pulēšanas ierīci otrā rokā. Bet tā ir mūsdienu ķirurģija: daļēji augsto tehnoloģiju, daļēji ļoti zemo tehnoloģiju.

Šiem vecmodīgajiem, bet uzticamajiem instrumentiem, protams, ir savas galvassāpes, piemēram, kad sūkšanas caurule atkal un atkal tiek aizsērējusi vai uzgaļi kļūst pārogļoti un atkal un atkal ir jānoslauka tīrā veidā, piemēram, mazu bērnu. iesnas. Man ir pieejams ultraskaņas aspirators, ja es to vēlos, bet nav vērts ienest citu lielgabarīta priekšmetu tik mazam audzējam.

Es pabeidzu audzēja rezekciju (tas ir, izņemšanu), kas ir ātrākā operācijas daļa; ķirurga valodā runājot, šis konkrētais audzējs ir viegli zīdāms. Turklāt ar tādiem metastātiskiem audzējiem kā šis, robežas ir salīdzinoši atšķirīgas; parasti audzēju var atšķirt no smadzenēm bez lielām grūtībām. Ar primārajiem smadzeņu audzējiem (gliomām, kas rodas no pašām smadzenēm) audzēja-smadzeņu saskarne var būt ļoti neskaidra, un šeit navigācijai ir vēl papildu priekšrocības. To var izmantot rezekcijas laikā, lai novērtētu, cik dziļi esat audzējā un cik daudz darba vēl ir jāpaveic.

Taču, lai gan navigācija var būt liels palīgs audzēja rezekcijā, tas nav bez grūtībām. Reizēm jauna medmāsa vai iemītnieks aizmirst, ka kamerai ir nepieciešama nepārtraukta skata līnija uz zizli, un turpina traucēt galvu vai roku, vai arī neliels asiņu plankums uz vienas no zižļa spīdīgajām metāla lodītēm īslaicīgi traucē sistēmai darboties. . Un šīs tehnoloģiskās problēmas nav nekas, salīdzinot ar smadzeņu nobīdes fizioloģisko problēmu. Kad galvaskauss ir atvērts, tā saturs var nedaudz pārvietoties: dažreiz cerebrospinālais šķidrums izplūst, izraisot smadzeņu nogrimšanu uz leju; citreiz pietūkušās smadzenes izspiežas uz āru; un, kad tiek izņemts vairāk audzēja audu, apkārtējās smadzenes var daļēji sabrukt dobumā. Neatkarīgi no iemesla, rezultāts ir tāds, ka pēc visām rūpēm, ko veicām reģistrācijas laikā, MRI attēli vairs nesakrīt ar pacienta smadzenēm. Tas var būtiski neietekmēt operāciju, taču dažos gadījumos tas ir tik nopietns izaicinājums, ka ķirurgam ir pilnībā jāatsakās no navigācijas tehnoloģijas un jāpaļaujas uz savu spriedumu.

Pēc audzēja rezekcijas es pavadu dažas nākamās minūtes, lai pārliecinātos, ka nenotiek asiņošana. Tad es aizveru, kas prasa nomainīt kaula atloku, piestiprinot to pie galvaskausa ar plānām titāna plāksnēm un skrūvēm. Sīku skrūvju ievietošana galvaskausā rada savas problēmas – protams, nelielas, bet operācijas beigās nesamērīgi kaitinošas. Dažreiz skrūvei neizdodas pietiekami ievilkties kaulā un tā turpina brīvi griezties ar katru plaukstas pagriezienu; vai arī tas nokrīt no maza izmēra skrūvgrieža un pazūd sterilo aizkaru krokās; vai arī tas izlaužas cauri ļoti plānai galvaskausa daļai, draudot kairināt apakšējos audus. Tomēr šajā brīdī visi ķirurga izteiktie izteicieni tiek apslāpēti. Kad operācijas smalkākās daļas ir aiz muguras, noslēguma mūzika tiek atskaņota lielā skaļumā.

Divi pēdējie operācijas posmi – galvas ādas aizšūšana un ķirurģiskā pārsēja uzlikšana – ir atsvaidzinoši vienkārši, zemu tehnoloģiju un bez vijoles. Es noņemu pacienta galvu no skavas, skatos, kā viņa pamostas, un pagriežu klusāk mūziku.

Jauns un uzlabots
Neiroķirurģija ir neparasta specialitāte, daļēji tāpēc, ka tā ietver tik plašu operāciju klāstu. Sirds ķirurģija (vismaz pieaugušajiem) galvenokārt ir saistīta tikai ar divām galvenajām procedūrām: šuntēšanas operāciju un vārstuļu ķirurģiju. Turpretim neiroķirurģija aptver smadzeņu, mugurkaula, perifēro nervu un miega artēriju operācijas. Un jo īpaši smadzeņu un mugurkaula operāciju kategorijās ir desmitiem variantu. Jebkurš neiroķirurgs, lai gan viņš vai viņa ir apmācīts veikt visu procedūru spektru, faktiski nevar to izdarīt praksē. Tātad, kā mēs, neiroķirurgi, izlemjam, kurus gadījumus iekļaut vai izslēgt? Kā mēs izlemjam, kurus konkrētus traucējumus ārstēt?

Viens no galvenajiem lēmuma pieņemšanas faktoriem ir tehnoloģija, ko izmanto konkrēta traucējuma ārstēšanai. Tas var izklausīties mazliet ačgārni. Vai ārsta lēmums par to, kādus gadījumus ārstēt, nebūtu balstīts uz daudz nopietnākiem faktoriem, piemēram, aizraušanos palīdzēt tiem, kuri cieš no konkrētas slimības? Tomēr patiesībā tehnoloģiskie apsvērumi var pārspēt intelektuālos vai emocionālos apsvērumus.

Lietojiet Parkinsona slimību. Lai gan mūsu kolēģi neirologi šo traucējumu lielākoties ārstē ar medikamentiem, daži neiroķirurgu speciālisti specializējas operāciju veikšanā medicīniski rezistentiem Parkinsona slimības gadījumiem. Operācija ietver viena vai divu elektrodu stereotaksisku ievietošanu dziļi smadzenēs caur ļoti mazu caurumu. Ir jāuzrauga smadzeņu elektrofizioloģija, un milimetru vai submilimetru precizitāte ir svarīga. Dažos centros neiroķirurgi, kas veic šo konkrēto operāciju, arī pievēršas smadzeņu biopsijas gadījumiem, kas ir tehnoloģiski līdzīgi: viņi izmanto precīzu stereotaksisku aprīkojumu un ietver biopsijas adatas manevrēšanu cauri niecīgam caurumam. Dažiem neiroķirurgiem patīk šāds darbs. Tas ir kārtīgs un tīrs. Ir ļoti maz asiņu.

No otras puses, citi neiroķirurgi ienīst šāda veida darbu. Viņi dod priekšroku lielākiem gadījumiem, kas ietver plašāku smadzeņu iedarbību un praktiskākas manipulācijas ar anatomiju. Viņi pat varētu saukt savus citādi domājošos kolēģus par adatas žokejiem.

Bet ir viena lieta, par ko vairums neiroķirurgu piekrīt, un tā ir šķietami vienkāršā operācija, ko mēs saucam par VP šuntu. VP apzīmē ventriculoperitoneal. Būtībā šunts ir gara, tieva caurule, kas iet no ar šķidrumu pildītajiem dobumiem smadzenēs (kambariem) uz vēderu; tas ir paredzēts, lai novadītu lieko cerebrospinālo šķidrumu, kas raksturo hidrocefāliju. Bērnu neiroķirurgi nevar izvairīties no šīs operācijas, jo tā ir viņu maize un sviests. Hidrocefālija bērnībā ir viens no visbiežāk sastopamajiem traucējumiem, ko viņi ārstē, un VP šunts ir dzīvības glābšana.

Tomēr daudzi neiroķirurgi izvairās no pieaugušajiem sākušās hidrocefālijas formas, ko sauc par normāla spiediena hidrocefāliju (NPH), kas bieži tiek nepareizi diagnosticēta kā Alcheimera slimība. Kā tas bieži notiek medicīnā, mēs neko daudz par šo slimību nesaprotam, bet zinām, kā to ārstēt. Šunta izvietošana var atvieglot tā simptomus, tostarp sliktu līdzsvaru un mainīgu gaitu, atmiņas zudumu un nesaturēšanu.

Jūs varētu domāt, ka NPH būtu iecienīts neiroķirurgu vidū. Galu galā tā ārstēšana var būt diezgan izdevīga. Esmu redzējis, ka daži pacienti uzlabojas tik dramatiski, ka viņu ģimenes saka, ka ir noticis brīnums.

Tomēr ķirurgi bieži joko, ka šunta darbs ir līdzīgs santehnikai. Bet es nevaru iedomāties, ka santehniķiem ir tik daudz problēmu. Viens streiks pret operāciju ir ekonomisks: Medicare atlīdzina ķirurgam mazāk nekā 1000 USD, maksu, kas sedz visus turpmākos pasākumus slimnīcā un trīs mēnešus vērtus biroja apmeklējumus. Neņemot vērā finansiālus apsvērumus, tas, kas tik daudzus neiroķirurgus kaitina par VP šuntu, ir tā vijoles faktors.

NPH var būt neparedzams. Dažiem pacientiem viens vai divi simptomi uzlabojas, ja ir uzstādīts šunts, bet cits nē. Turklāt simptomi bez redzama iemesla var atkāpties pat pēc sākotnēji veiksmīgas operācijas. Tas ir kaitinoši pacientam, ģimenei un ķirurgam. Tas noved pie virknes jautājumu: vai šunts pārstāja darboties? Vai caurule ir aizsērējusi? Vai mēs saskaramies ar vairākām slimībām? Lai atbildētu uz šiem jautājumiem, cik daudz mēs darīsim? Vai mums vajadzētu veikt šunta rentgenu un galvas datortomogrāfiju? Kā ar piesitienu šuntam, iedurot tajā adatu, lai redzētu, vai var izvilkt šķidrumu (kas atklāj, vai caurule ir bloķēta, bet var izraisīt infekciju)? Pēc tam ir citi neskaidri simptomi, kas mēdz parādīties gados vecākiem pacientiem: reibonis, nogurums, galvassāpes, diskomforts vēderā. Kad parādās šādi simptomi, šunts neizbēgami tiek apšaubīts.

Šīs neapmierinātības ir šeit, lai paliktu, taču ķirurgi turpina cerēt, ka jaunākā VP šunta iterācija vismaz atvieglos tehnoloģiskās problēmas. Tomēr, pēc manas pieredzes, bieži notiek tas, ka veco aizstāj jauni.

Piemēram, salīdzinoši nesens sasniegums, kas popularizēts pēdējo 10 gadu laikā, ir programmējamais vārsts. Iepriekšējos gados šuntiem bija trīs pamata garšas: zems, vidējs un augsts spiediens. Ja ķirurgs pēc šunta uzlikšanas nolēma, ka tam ir jāiztukšo vai nu vairāk vai mazāk cerebrospinālā šķidruma, vienīgā iespēja bija ķirurģiski noņemt veco vārstu no galvas ādas un ievietot citu. To panāk, nogriežot caurules abos vecā vārsta galos, ievietojot mazus metāla savienotājus atstātajā caurulītē un ielīmējot jauno vārstu, saspiežot jauno cauruli savienotājiem ar šuvēm. Ne tik eleganti. Ņemot vērā izredzes nosūtīt vecāka gadagājuma pacientu atpakaļ uz operāciju zāli, lielākajai daļai ķirurgu ir diezgan augsts slieksnis, lai turpinātu vārstu maiņu.

Programmējamie vārsti lielā mērā atcēla šos atgriešanās braucienus uz OR: vārsta spiediena iestatījumu var mainīt birojā, neinvazīvi un nesāpīgi, ar magnētisku ierīci. Taču šis process ievieš savdabīgu vijoles faktoru. Pirmkārt, iestatījumu var mainīt gandrīz bezgalīgi, ar 10 milimetru soli. Izlemt, kad, cik bieži un cik daudz mainīt šunta iestatījumu, ir sarežģīta māksla. Pārmērīga drenāža var padarīt šķidruma spiedienu pārāk zemu, izraisot galvassāpes; nepietiekama drenāža var atstāt sākotnējos simptomus slikti kontrolētus. Dažreiz ķirurgs nekad īsti neatrod pacienta mīļo vietu. Daži pacienti atkal un atkal atgriežas birojā, cerot atrast atvieglojumus katram simptomam, pat nesaistītam. Un dažreiz ģimene nepiekrīt pacientam; tad ķirurgam ir jāizvēlas, kuru pusi iepriecināt.

Tā nav vienīgā problēma ar programmējamiem vārstiem. Vismaz vienā populārajā šunta zīmolā MRI skenēšanas spēcīgais magnētiskais spēks var nejauši mainīt vārsta spiediena iestatījumu. (Tā nebija problēma ar tradicionālajiem, neprogrammējamajiem šuntiem.) Un mūsdienās MRI skenējumi tiek pasūtīti pēc iespējas ātrāk. Pieņemsim, ka pacientei ar programmējamu šuntu rodas gūžas locītavas problēma, un viņas ortopēds ķirurgs pasūta MRI. Šeit ir dažas iespējamās nepilnības. Viens no tiem ir tas, ka pacients (īpaši NPH pacients ar atmiņas problēmām) var aizmirst pastāstīt savam neiroķirurgam par skenēšanu. Turklāt radiologs var neapzināties, ka šunts ir programmējams vai ka MRI var mainīt iestatījumu. Esmu redzējis pacientus, kuru iestatījumi pēc magnētiskās rezonanses attēlveidošanas skenēšanas bija mainījušies vairāk nekā gadu.

Ideālā gadījumā, ja pacientam ar programmējamu šuntu, kas ir jutīgs pret šo problēmu, tiek veikta MRI skenēšana, šunta vārsta attēlveidošana tiek pasūtīta tai pašā dienā, lai varētu apstiprināt vārsta iestatījumu. Šie attēli pēc tam ir jāizlasa radiologam vai neiroķirurgam, kurš pārzina konkrēto šuntu. Ja iestatījums ir izslēgts, neiroķirurgam ir jāatiestata vārsts un, iespējams, pat jānosūta pacients atpakaļ atkārtotai attēlveidošanai.

Uzlabots programmētājs izmanto iebūvēto ultraskaņu, lai apstiprinātu vārsta iestatījumu, neprasot atsevišķu attēlveidošanu. Bet tas rada divas jaunas problēmas. Pirmkārt, daži pacienti sūdzas par ultraskaņas želejas nokļūšanu uz galvas un matiem. Otrkārt, programmētājs ir tik jutīgs un temperamentīgs, ka tas var nedarboties telpās ar pārāk lielu troksni vai pārāk daudz elektrisko iekārtu. Tas gandrīz apraksta lielāko daļu ārstu biroju. Pirmajā pieredzē ar jauno programmētāju es gandrīz desmit reizes mēģināju pielāgot vārsta iestatījumu, pirms es padevos, izmantoju veco programmētāju un nosūtīju pacientu uz fluoroskopisko attēlveidošanu.

Tikmēr konkurējošs ražotājs ir izstrādājis pavisam citu programmējamu šuntu, kas tiek reklamēts kā saderīgs ar MRI. Ne tikai tas, bet arī tā programmētājs ir gandrīz kabatas izmēra, savukārt vecā šunta programmētājs ir ievietots smagā, smagnējā, portfelim līdzīgā konteinerā. Kad uzzināju par šo jauno šuntu, es izmantoju iespēju to izmēģināt. Tas šķita gandrīz pārāk labi, lai būtu patiesība: nav jāuztraucas, ka MRI skenēšana mainīs iestatījumus, nav jāraizējas ar fluoroskopiju un nav jāvazā smags programmētājs. Mani pirmie gadījumi ar jauno šuntu noritēja labi no ķirurģiskā viedokļa. Bet izrādījās, ka, neskatoties uz to, ko es biju likts uzskatīt, MRI saderību nevar garantēt. Kā es uzzināju no uzņēmuma pārstāvja, kurš izgatavoja konkurējošo šuntu, no kura es tikko atteicos, sīkajā drukā ir redzams, ka pēc MRI joprojām ir oficiāli ieteicama atkārtota jaunā vārsta attēlveidošana. Secinājums? Atkal, es nevaru uzvarēt.

Alkstās pēc vienkāršības
Es reiz runāju ar ārštata rakstnieku, kurš novēroja savu pirmo operāciju, gatavojoties darbam par smadzeņu operāciju. Pārpildītajā operāciju zālē viņš vēroja medmāsu, kura cīnījās, lai nospiestu ķirurģisko mikroskopu vietā, cenšoties visu iespējamo, lai pārvietotu smago un smagnējo pamatni starp auklu un cauruļu mudžekli, kas bija novilkts pāri grīdai. Es jautāju, ko viņš domā par operāciju līdz šim, gaidot, ka viņš teiks kaut ko par cilvēka smadzeņu brīnumu. Tā vietā viņš teica, ka reiz ir strādājis uz kuģa un ka uz kuģa klāja nekad neredzētu tādu virvju mudžekli.

Jauns ķirurgs izbauda šādus nepatīkamus gadījumus — smagi, sarežģīti, laikietilpīgi, augsto tehnoloģiju. Kamēr notiek operācija, telpa var būt pieblīvēta ar cilvēkiem — divi ķirurgi plus ķirurga palīgs, divas vai trīs medmāsas, viens anesteziologs, viens vai divi neiromonitoringa tehniķi (kuri parasti mierīgi sēž stūrī), šūnu taupīšanas tehniķis. (lai darbinātu iekārtu, kas attīra un recirkulē zaudētās asinis), viens vai divi nozares pārstāvji, kas stāv un uzdod personāla jautājumus par viņu aprīkojumu, un, iespējams, radioloģijas tehniķis, ja tiek veikta fluoroskopija. Pūļa lielums var būt gandrīz komisks. Arvien vairāk paplātes ar ķirurģiskajiem instrumentiem tiek ievestas, jo ķirurgs saskaras ar sarežģītiem apstākļiem vai neparastu anatomiju.

Tomēr esmu atklājis, ka, ķirurgi kļūstot vecākiem, viņi arvien vairāk novērtē vienkāršākos gadījumus. Daži no laimīgākajiem vecākajiem ķirurgiem, kurus es pazīstu, ir samazinājuši savu praksi līdz tikai dažiem jaukiem gadījumiem — tiem, kuriem nepieciešams vismazākais atbalsta personāls, vismazāk tehnoloģiju un vismazāk nekārtības operāciju zālē. Citu dienu, veicot ātru karpālā kanāla operāciju, izmantojot tikai dažus vienkāršus instrumentus, man radās divas domas. Pirmā bija tā, ka šī procedūra ir viena no manām mīļākajām. Otrais bija tas, ka es laikam kļūstu vecs.

Kad es biju rezidents, viens no maniem ķirurgiem tika cienīts par savu minimālisma stilu un gludajām ķirurģiskajām prasmēm. Viņa metodes apraksts bija apmēram šāds: man patīk operāciju samazināt līdz būtiskām. Es izgriezu vienu mazu, nevajadzīgu soli vienlaikus. Ja es atklāju kādas problēmas, es pievienoju soli atpakaļ. Tas var izklausīties biedējoši, līdz saprotat, ka papildu darbību veikšana var radīt problēmas. Papildu soļi — papildu instrumenti un manevri — var nozīmēt ilgāku laiku anestēzijā un lielāku infekcijas iespējamību.

Kāpēc vispār pastāv šīs papildu darbības? Dažreiz neliela detaļa šeit vai tur ir vairāk voodoo nekā veselais saprāts, taču mēs saglabājam tradīciju, jo tas mums tika mācīts. Varbūt mēs nepietiekami apšaubām standarta procedūras. Vai mums tiešām ir jāatstāj kanalizācija? Vai tiešām šis slānis ir jāaizver uzmanīgi, ūdensnecaurlaidīgi? Vai tiešām palīdz injicēt nejutīgu medikamentu muskulī pirms aizvēršanas? Vai tiešām tīru griezumu ir nepieciešams smērēt ar antibiotiku ziedi?

No otras puses, dažkārt tehnoloģiskie jauninājumi papildina darbību ar detaļām, kas var nebūt noderīgas. Nepārprotiet mani: es esmu vairāk entuziasts nekā Luddite. Bet dažreiz tas, ko es novēroju, ir jauna tehnoloģija meklēšana vajadzībai, nevis aizpildīšanai. Tādā gadījumā uzmanieties.

Piemēram, ķirurģijā izplatīts modes vārds ir minimāli invazīvs. Ir izstrādāti veselas nozares vērti tvērēji, spriegotāji un instrumenti, lai praktiski jebkuru darbību varētu veikt šim aprakstam atbilstošā veidā. Kopumā es atzinīgi vērtēju šo tendenci. Kurš gan izvēlētos veikt atvērtu žultspūšļa operāciju, nevis atstāt slimnīcu ar dažām nelielām dūriena pēdām?

Žultspūšļa operācijas gadījumā minimāli invazīvo laparoskopisko metožu ieguvums salīdzinājumā ar atvērto operāciju laika gaitā kļuva tik acīmredzams, ka nejaušināts, kontrolēts pētījums – vēl viens populārs vārds medicīnā – nekad netika pat veikts. Un neiroķirurģijā minimāli invazīvā pieeja noteiktiem galvenajiem mugurkaula saplūšanas gadījumiem ir dāvana pacientam. Priekšrocības salīdzinājumā ar tradicionālo, atklāto ķirurģiju ir daudz: daudz mazāks griezums, mazāk ķirurģisku traumu muskuļiem, mazāk sāpju, mazāk narkotiku un īsāka atveseļošanās.

Tomēr, manuprāt, nav tik skaidrs, vai minimāli invazīvā pieeja ir pluss mazākiem, mazāk iesaistītiem mugurkaula gadījumiem. Veikt tipisku jostas daļas mikrodiskektomiju, kurā mugurkaulā tiek ieurbts neliels kaula lodziņš, lai iegūtu nervu nospiežošu diska fragmentu. Šī ir visizplatītākā operācija, ko veic neiroķirurgi.

Vecākais ķirurgs, kurš man iemācīja tradicionālo pieeju šai operācijai, parādīja, kā veikt operāciju, izmantojot apmēram collas lielu griezumu. Viņš bija tik lepns par saviem mazajiem iegriezumiem, ka nofotografēja lielo izvilktā diska fragmentu, kas tika turēts blakus lineālam, kas bija novietots vienā līnijā ar griezumu. Šo fotogrāfiju viņš iedeva pacientam pēc operācijas. Tas bija diezgan efektīvs mutiskai mārketingam. (Pagaidiet, jums nepieciešama diska operācija? Dodieties pie mana puiša. Apskatiet šo!) Ar šo paņēmienu es kļuvu diezgan ērts un efektīvs, un es atklāju, ka lielākajai daļai pacientu griezuma vietā nebija ievērojamu pēcoperācijas sāpju.

Tā kā minimāli invazīva mugurkaula operācija kļuva populāra, pacienti sāka to lūgt un instrumentu uzņēmumi sāka izmantot savus instrumentus gan lieliem, gan maziem gadījumiem, es jutu pienākumu to izmēģināt. Tomēr es atklāju, ka sula nebija spiesta. Pēkšņi operācijai, kas bija salīdzinoši vāja, telpā bija nepieciešams vairāk instrumentu paliktņu, medmāsa, kas pārzina jaunos instrumentus, liels specializēts spriegotājs, kas bija jāpieskrūvē pie gultas, smagnēja fluoroskopiska C veida aparāts. kas, šķiet, traucēja, un (jo jaunā tehnika ietvēra fluoroskopiju) smagu svina priekšautu, kas man bija jāvalkā vismaz pirmajā operācijas daļā.

Mugurkaula ķirurgi ir sākuši saprast, ka minimāli invazīva diskektomija faktiski palielina vienas konkrētas komplikācijas iespējamību: cerebrospinālā šķidruma noplūdi. Tas ir tāpēc, ka ķirurgam ir jāizmanto stingrs un šaurs spriegotājs, kas apgrūtina neierobežotu piekļuvi visai nepieciešamajai anatomijai, it īpaši, ja ķirurgs joprojām atrodas mācīšanās līknes stāvajā daļā. Kas attiecas uz iespēju samazināt pēcoperācijas sāpes, kas ir oriģināls jaunās pieejas pārdošanas punkts, es neesmu pārsteigts. Atzīšos, ka jaunie instrumenti ļauj ķirurgiem veikt operāciju, izmantojot iegriezumu, kas ir nedaudz mazāks par manu parasto collu. Vai kāds ir sajūsmā?

Par spīti visam, mani iedvesmo vispārējais inovāciju virziens ķirurģijā. Es nevaru noticēt, ka atbilde uz vijoles faktoru ir labāka tehnoloģija, nevis mazāk tehnoloģija: galu galā inovatīvie lēcieni citās jomās atstāj medicīnu tālu aiz muguras. Smadzeņu ķirurgam pieejamās augstākās tehnoloģijas iekārtas nobāl salīdzinājumā ar piektās paaudzes iznīcinātāju vai modernās atomelektrostacijas tehnoloģijām.

Ja mēs spēsim kaut nedaudz panākt, būs aizraujoši redzēt, kas gaidāms nākamo paaudžu neiroķirurgiem. Bet mums jābūt uzmanīgiem, ko mēs vēlamies. Tāpat kā tehnoloģiskie sasniegumi atomelektrostacijās un iznīcinātāju lidmašīnās cenšas maksimāli palielināt drošību un efektivitāti, samazinot (vai pat likvidējot) cilvēka elementu, mums jāsaprot, ka ķirurģijas galīgie sasniegumi būs vērsti uz, iespējams, nepastāvīgāko instrumentu operāciju zālē: ķirurgs.

Katrīna S. Firlika ir neiroķirurģe Griničā, CT un autore Vēl viena diena frontālajā daivā: smadzeņu ķirurgs atklāj dzīvību iekšpusē .

paslēpties