Skeptiķis: kāda precīzās medicīnas revolūcija?

Genomisko zāļu priekšrocības ir pārspīlētas, kaitējot pacientiem un medicīnas praksei, saka viens augsta līmeņa onkologs.

Autors

• Stīvens S. Hols arhīva lapa

2018. gada 23. oktobris

Vinay Prasad portrets

Vinejs Prasads ir salīdzinoši jauns (35) un joprojām kāpj pa akadēmiskajām kāpnēm (viņš ir medicīnas asociētais profesors Oregonas Veselības un zinātņu universitātē Portlendā), taču viņš jau ir iemantojis izcilu reputāciju kā profesionālis, kurš aizrāda par savu aso mūsdienu biomedicīnas kritiku. pētījumi, tostarp personalizētā medicīna. Komentāros augsta līmeņa medicīnas un zinātnes žurnālos un Twitter kontā ar aptuveni 25 000 sekotāju, Prasads ir apšaubījis pierādījumus (vai to trūkumu), kas atbalsta precīzās onkoloģijas izmantošanu, praksi izvēlēties zāles pacientiem, pamatojoties uz specifiskas mutācijas to audzējos. Viņš ir arī kritizējis vēža medikamentu paaugstinātās izmaksas un finansiālos interešu konfliktus, kas traucē mūsdienu pētījumiem.

Prasad sniedz vairākas unikālas perspektīvas medicīniskās kašķēšanās lomai. Dzimis Eiklidā, Ohaio štatā, ārpus Klīvlendas, imigrantu pārī no Indijas, viņš interesi par filozofiju radīja koledžā pirms Čikāgas universitātes medicīnas skolas. Kā praktizējošs onkologs ražīgais Prasads ir sagatavojis daudz recenzētu rakstu, apkopojot pierādījumus, kas cita starpā liecina, ka uz genomu balstīti pierādījumi nav īpaši ietekmējuši vēža pacientus. Kā dažkārt smeldzīgs tiešsaistes cilvēks, viņš ir vainots, ka viņš ir izteicis aizvainojumus, taču viņš ir arī piesaistījis spēcīgu auditoriju tā dēvētajiem tweetorials, kas izšķir augsta līmeņa pētījumu dizainu un to ģenerētos datus. Nākamajā sarunā ar veterānu medicīnas rakstnieku Stīvenu S. Holu viņš pievēršas precīzai onkoloģijai, nepilnībām tiešā patērētāja ģenētiskajā testēšanā un to, cik patiesībā maksā jaunas zāles laišana tirgū.

Šis stāsts bija daļa no mūsu 2018. gada novembra numura

• Skatiet pārējo izdevuma daļu
• Abonēt

Atbalstītāji jau gadu desmitiem ir solījuši revolūciju personalizētajā medicīnā. Kāda ir realitāte?

Es teiktu, un es domāju, ka daudzi cilvēki piekritīs, ka solījumi, kas tika doti ap Cilvēka genoma projekta laiku, lielākoties nav piepildījušies un ka personalizētās medicīnas ietekme, iespējams, ir pārspīlēta.

Kādas ir solījumu pārspīlēšanas briesmas?

Es domāju, ka zinātnē un medicīnā mums ir šizofrēnija. No vienas puses, cilvēki, kas ir labi zinātnieki, saprot, ka zinātne ir grūta. Jums nevajadzētu būt un arī jums nebūs visu laiku gūt panākumus. Izrāvieni ir reti. Zinātne ir grūta. Lai izprastu ļoti būtiskus ceļus, ir vajadzīgi gadi slinkošanas.

No otras puses, mums bieži ir kārdinājums — un es redzu, ka eksperti turpina — dot grandiozus solījumus un mums ir augsts, nereāls redzējums par to, kas varētu tikt sasniegts dažu nākamo gadu laikā.

Tas kaitē sabiedrības izpratnei par zinātni, jo sabiedrība sāk uzskatīt, ka mums nevajadzētu to finansēt, ja vien jūs, puiši un meitenes, visu laiku negūstat sasniegumus. Tas ir nepareizi, jo zinātnei ir vajadzīgs lielāks finansējums — nepieciešams daudz vairāk finansējuma nekā tas, ko mēs pašlaik ieguldām.

Vai tas sāp pacientam?

Es teiktu, ka uzpūsta retorika par medicīnas prakses, tehnoloģiju vai zinātnes vērtību kaitē pacientiem, jo ​​izkropļo viņu izpratni par to, ko terapija vai iejaukšanās varētu dot. Un, sagrozot izpratni, tas atņem viņiem autonomiju. Es jums sniegšu tikai vienu piemēru.

Precīzā medicīna ir ļoti, ļoti vilinoša. Kārdinājums ir tāds, ka to nevajadzētu novērtēt tāpat kā citas ārstēšanas metodes.

Dažreiz vēža pacienti lieto zāles, kas viņu dzīvei rada reālas blakusparādības, taču viņi uzskata, ka šo zāļu lietošana dos zināmu labumu izdzīvošanai. Katrs cilvēks katru dienu pieņem lēmumu: vai es pieturos pie šīm zālēm vai nē? Vai blakusparādības man ir tā vērtas vai nē? Un, ja šis lēmums tiek pieņemts ļoti objektīvi, labi izprotot narkotiku darbību, tas ir pareizais veids. Bet, ja šis lēmums tiek pieņemts ažiotāžas mākonī, kad to ieskauj ažiotāža un dezinformācija, tad es domāju, ka mēs patiesībā darām to, ka mēs neļaujam personai pieņemt lēmumu, kas atbilst viņu vēlmēm. Mēs zināmā mērā atņemam šo izvēli. Un es baidos, ka tas notiek diezgan bieži.

Jūs nesen publicējāt pētījumu, kurā norādīts, ka lielākā daļa vēža pacientu negūst labumu no personalizētās genomiskās medicīnas, lai gan tā ir bijusi praksē vismaz kopš 2006. gada. Kāpēc, jūsuprāt, tas tā ir?

Daži cilvēki ir teikuši, ka pētījums ir pesimistisks. Tas nav ne pesimistisks, ne optimistisks; tas vienkārši ir visreālākais aprēķins par to, cik daudz cilvēku ir guvuši labumu no genoma vadītām terapijām. Ir skaidrs, ka vēža gadījumā ir dažas situācijas, kurās ir svarīgi lietot vienu vēzi izraisošo gēnu, un to nevajadzētu atņemt. Tie noteikti pastāv.

Problēma ir tāda, ka tās vienkārši nepastāv lielākajai daļai pacientu, kuriem tiks diagnosticēts metastātisks vēzis. Mūsu raksta mērķis bija dokumentēt, kas ir šis skaitlis un kādas ir izmaiņas laika gaitā. Esmu dzirdējis retoriku, ka mēs sasniedzam eksponenciālu izaugsmi vai ka [precīzā onkoloģija] paceļas, vai arī ir lēciena punkts. Mēs vienkārši neredzam šos pierādījumus, ja objektīvi skatāties uz datiem.

Vinejs Prasads

Vai tas nozīmē, ka nevēlaties tos izmantot savā praksē?

Protams, es izmantoju genoma terapijas. ES mīlu viņus]. Kur viņi strādā, viņi strādā labi. Patiesībā es palielinātu finansējumu to izpētei. Bet tajā pašā laikā es domāju, ka mums vajadzētu būt reālistiskiem attiecībā uz viņu izredzēm. Mēs arī šobrīd veicam tādu pašu analīzi par imūnterapijas zālēm un citotoksiskām zālēm un dažāda veida zālēm. Vai mēs varam precīzāk salīdzināt šo dažādo terapijas veidu ietekmi?

Nesenā rakstā jūs minējāt, ka, ja precīzās medicīnas lietošana tiks pieņemta priekšlaicīgi, tā faktiski var palielināt neatbilstošas ​​medicīniskās aprūpes risku. Kā tā?

Katru dienu ir jaunas iespējamās ārstēšanas metodes vai terapijas vai stratēģijas jebkuras slimības ārstēšanai, un tām visām ir zināma bioloģiska ticamība. Runājot par jaunām vēža zālēm, ar bioloģisko ticamību vien nepietiek. Jums vajadzētu arī to pārbaudīt un pierādīt, ka tas dara to, ko jūs domājat. Precīzajām zālēm ir jāatbilst tiem pašiem standartiem.

Viena no atšķirībām ir tā, ka precīzā medicīna ir ļoti, ļoti vilinoša. Daļa no tā bioloģiskās ticamības ir tik pārliecinošs stāsts, ka, manuprāt, mēs redzam šo atbalstītāju kārdinājumu, ka to nevajadzētu vērtēt vienādi. Tas ir tik ticami, ka tas vienkārši jāpieņem — tāda attieksme. Šāda attieksme paradoksālā kārtā var likt mums pieņemt potenciāli vairāk lietu, kas galu galā izrādās nedarāmas tā, kā, jūsuprāt, būtu jādara.

Vai, jūsuprāt, tiešais mārketings patērētājiem, ko veic tādi uzņēmumi kā 23andMe, ir radījis iespaidu, ka personalizētā medicīna jau ir ienākusi?

Jā, es domāju, ka pastāvīgā retorika, ka tas ir brīnišķīgi, ir mainījusi sabiedrības uztveri. Runājot par tiešo reklāmu patērētājiem, mums faktiski ir papīrs par BRCA krūts vēža gēnu tests, kas parādījās [ Amerikas Medicīnas asociācijas žurnāls ] apmēram pirms mēneša vai diviem. Tā norāda, ka šim tiešajam patērētājam ir daži ierobežojumi BRCA testēšana. Tests ir paredzēts tikai trim mutācijām, kas ir ļoti izplatītas Aškenazi ebreju populācijā, bet, iespējams, tās nav visizplatītākās. BRCA mutācijas starp visiem cilvēkiem ar kaitīgām mutācijām. Un līdz ar to ir dažas neparedzētas sekas. Sieviete ar ģimenes anamnēzi, kas var būt noraizējusies, nosūtīs šo pārbaudi, saņems negatīvu rezultātu un jutīsies pārliecināta. Bet šai personai var būt kaitīgs BRCA mutācija. Tas faktiski var būt neproduktīvi.

Ja genoma testēšana un šie citi personalizētās medicīnas aspekti pašlaik neparedz rezultātus atsevišķiem pacientiem, vai zāļu uzņēmumi un medicīnas iestādes izmanto patērētāju priekšrocības, virzot šīs metodes?

Tā ir liela kategorija, un ir dažas lietas, kas ir ļoti labi apstiprinātas. Bet es domāju, ka ir dažas lietas, kas tā nav. Un patērētājs ne vienmēr zina, kuri ir kādi, un tas ir izaicinājums. Pat daži cilvēki šajā jomā, šķiet, aizmirst, kuri no tiem ir, un to es cenšos viņiem atgādināt.

Atgādinot viņiem, izklausās, ka saņemat diezgan spēcīgu atspiešanos.

Es novērtēju atgrūšanos, ja runa ir par jebkura no šiem argumentiem tehniskajām priekšrocībām. Manuprāt, atteikšanās ir neproduktīva, ja atgrūšanās kļūst personiska vai ja atteikšanās ir saistīta ar nodomu.

Ir vairāki cilvēki, kuri ir pauduši bažas, ka vienai vai vairākām precīzās terapijas metodēm nav datu. Un dažreiz man šķiet, ka strīds pārvēršas par to, ka cilvēki, kuri vēlas šo terapiju, saka: Nu, mēs vēlamies, kas ir vislabākais pacientiem. Un jūs, cilvēki, kas sakāt, ka mums nav datu, jūs acīmredzot nevēlaties to, kas ir vislabākais pacientiem. Es domāju, ka mums ir jāatzīst, ka mēs visi vēlamies pacientiem to labāko. Šis ir arguments par pierādījumiem. Un es personīgi jūtos neapmierināts, kad redzu, ka cilvēki mēģina šādā veidā sagrozīt strīdu.

Jūs arī kritizējāt zāļu augstās izmaksas un nesen apgalvojāt, ka nozares aprēķini par jaunu zāļu laišanas tirgū izmaksām ir ļoti pārspīlēti. Cik tas īsti maksā?

Es domāju, ka visprecīzākā aplēse, ko esmu redzējis — un es personīgi esmu nedaudz neobjektīvs — ir aprēķins, ko es un Šams Mailankodijs iesniedzām. JAMA iekšējā medicīna , kur mēs lēšam, ka vēža zāļu laišana tirgū izmaksā apmēram 800 miljonus USD pētniecībā un attīstībā. Nozares aplēses ir 2,6 miljardi ASV dolāru. Tur ir liela atšķirība. Bet galu galā šī ir viena no nedaudzajām lietām dzīvē, kurā jums nav jāsamierinās ar aplēsēm. Tā kā nozare atkārtoti izmanto pētniecības un attīstības izmaksas, lai attaisnotu zāļu augsto cenu un neilgtspējīgo cenu, es domāju, ka valdībām, iespējams, ir godīga spēle lūgt tām parādīt datus. Vienkārši ievietosim visus datus tabulā un redzēsim, cik tas patiesībā maksā.

Viena no citām jūsu ieteiktajām lietām ir tāda, ka ekspertu grupām, kas konsultē FDA, ir finansiāli interešu konflikti. Vai tas apdraud patērētāju saņemto zāļu kvalitāti?

Es tikai vēlos precizēt savu viedokli, proti, es no visas sirds atbalstu sadarbību starp akadēmiskajiem izmeklētājiem un bezpeļņas uzņēmumiem. Papildu sarežģītība un izaicinājums ir tad, ja jums ir personīgi veikti maksājumi ārstiem. Es domāju, ka šie maksājumi — un tas ir pierādīts — ietekmē mūsu uztveri par produktiem. Ja saņemat daudz naudas no ražotāja, jūs, iespējams, neuzskatīsit viņa produktu tik objektīvi, kā to darītu tad, ja nesaņemtu šo naudu. Tās ir bažas. Es domāju, ka mums vajadzētu mēģināt ierobežot peļņas uzņēmumu finansiālos konfliktus veselības aprūpes telpā.

Šeit ir daži pamatoti jautājumi par finanšu konfliktu lomu šajā telpā. Vai tas izkropļo objektivitāti saistībā ar medicīnisko praksi? Baidos, ka tā dara.

Ņemot vērā jūsu publicētās kritikas sekas, kāpēc arvien vairāk cilvēku nesaka to pašu?

Es sev to visu laiku jautāju. Šie jautājumi man šķiet ļoti skaidri. Ir daudz cilvēku, kuriem tas rūp. Daudzi no viņiem ir vispārējās iekšējās medicīnas cilvēki. Es domāju, ka specialitātēs to redzam nedaudz mazāk. Un es domāju, ka mēs to redzam daudz vairāk gados jaunākā mediķu kultūrā, nevis vecākajā kultūrā tādā nozīmē, ka cilvēki, kuri to ir darījuši, daudzus gadus praktizējuši šajā vidē un atraduši savu nišu vidē, viņi jūtas ērti. kur viņi atrodas, un viņi īsti nejūt vēlmi komentēt šīs problemātiskākās jomas. Bet cilvēki, kuri ir jaunāki un pieiet šai jomai ar svaigām acīm, jūt, ka šīs lietas ir problemātiskas.

Jūs ne vienmēr izklausāties pēc rājiena.

Esmu ļoti optimistisks par zinātni, ka mēs uzlabosim rezultātus. Es tikai domāju, ka mēs šajā procesā gūtu labumu no daudz lielāka empīrisma un objektivitātes. Tieši tā, manuprāt, pietrūkst — empīrisma, objektivitātes un pieticīgākas retorikas. Es domāju, ka šīs trīs lietas atbilstu apmēram 90% no ceļa.

Vai tā ir taisnība, kā ziņo Vēža vēstule , ka esat slēdzis savu Twitter kontu?

Nē, tā nemaz nav taisnība! Esmu pakalpojumā Twitter, @VPplenarysesh. Es uzskatu, ka tajā ir vairākas neprecizitātes Vēža vēstule stāsti par mani. Es to saglabāšu citai dienai.

paslēpties